TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

Lección 5 de 11

 

 

Objetivos:

1.       Conocer los esquemas de terapia antirretroviral usados en adultos, con énfasis en los esquemas del TARGA del Ministerio de Salud.

2.       Conocer los efectos adversos  mas comunes del TARGA

 

La terapia antirretroviral tiene como objetivos disminuir la cantidad de virus en la sangre (carga viral), aumentar el recuento de linfocitos CD4, y de esta manera prolongar la vida y mejorar la calidad de vida del paciente con SIDA.

 

La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) es el régimen utilizado en los pacientes con VIH/SIDA, con el que se espera se logre reducir la carga viral a niveles indetectables por el mayor tiempo posible. Este régimen consta de por lo menos tres drogas antirretrovirales.

 

 

TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

 

Las drogas antirretrovirales se distribuyen en 5 clases, de acuerdo al mecanismo de acción de las drogas. La terapia antirretroviral altamente efectiva generalmente debe incluir la combinación de 2 o más de estas clases. Además, cada grupo de drogas comparten características y efectos colaterales similares como veremos a continuación

 

1.       Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR):

 

La transcriptasa reversa es una enzima del VIH, que al ser inhibida por esta droga, no cumple su función y esto hace más lenta o impide la replicación del virus dentro de las células infectadas. En este grupo se incluyen: zidovudina (AZT), lamivudina (3TC), estavudina (d4T), didanosido (ddI), entre otros.

 

Esta clase de drogas comparte las siguientes características:

§           Se pueden tomar antes o después de los alimentos (excepto el ddI, que debe ser tomado en ayunas)

§           En general, no interactúan con otras drogas

§           Todos los INTR pueden producir una condición clínica rara pero fatal: acidosis láctica y esteatosis hepática

 

Zidovudina (AZT): Puede ser dada combinada con otra droga de la misma clase (por ejemplo: AZT + epivir, o AZT + ddI), pero AZT no puede combinarse con d4T (o estavudina). Los efectos adversos mas comunes incluyen: anemia, nauseas, vómitos, dolor de cabeza, fatiga, confusión, malestar, alteraciones en los músculos y hepatitis.

 

Lamivudina (3TC): Es la droga mejor tolerada de todos los INTR. Sin embargo, incluso en terapias combinadas, el virus puede hacerse resistente a ella. Son poco comunes los efectos adversos. Puede producir infrecuentemente dolor de cabeza y nauseas.

 

Estavudina (d4T): Es una droga en general bien tolerada, pero puede causar neuropatía sensorial periférica (que son alteraciones en la capacidad de sentir golpes o daños en pies y manos), la cual generalmente desaparece después de que la droga es suspendida. Puede ocurrir pancreatitis, especialmente cuando se combina con didanosido. Por el incremento de efectos colaterales, ya no se recomienda esta combinación (d4T+ddI).

 

Didanósido (ddI): No se recomienda su combinación con estavudina ni zalcitabina por un incremento en la toxicidad. Los eventos adversos que limitan su uso son: la neuropatía periférica dolorosa (dolor en manos, brazos, piernas y pies) relacionada a la dosis, pancreatitis y disturbios gastrointestinales. El didanósido puede interferir con la absorción de otras drogas que requieren acidez gástrica, como el indinavir, por lo que deben ser tomadas con una a dos horas de diferencia.

 

 

2.       Inhibidor nucleótido de la transcriptasa reversa (INTR):

 

Tiene el mecanismo de acción similar a la clase anterior, inhibiendo a la transcriptasa reversa, que es otra enzima del virus. Hay una sola droga actualmente en esta clase, llamada adefovir. Los efectos adversos principales se dan en el riñón.

 

 

3.       Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa reversa (INNTR):

 

También inhiben a la transcriptasa reversa, pero con un mecanismo diferente. Pertenecen a esta clase: nevirapina, efavirenz y delavirdina

 

Esta clase de drogas comparte las siguientes características:

§           La resistencia cruzada es muy común entre estas drogas, es decir si se desarrolla resistencia a efavirenz, no se debe utilizar nevirapina en el siguiente esquema porque muy probablemente también es resistente a esta.

§           Pueden causar rash (, que puede llegar a ser muy severo

§           Son metabolizados a través del citocromo P450 hepático  por lo que puede ocurrir interacción con otras drogas como los inhibidores de proteasa

 

Nevirapina: El rash (aparición de una lesión extensa en la piel, que puede ser de varios tipos) es común tempranamente en el tratamiento y puede ser mas severo y mas frecuente que entre los otros INNRT. Para disminuir el riesgo de rash se recomienda iniciar 200 mg de nevirapina al día por dos semanas para después subir la dosis a 400 mg al día. La elevación de las transaminasas (se mide en una prueba de sangre que se toma para ver si el hígado ha sido afectado) y la hepatitis clínica puede ocurrir con nevirapina por lo que se recomienda un seguimiento cercano de las pruebas de función del hígado.

 

Efavirenz: Los efectos colaterales más comunes son los relacionados al SNC, entre los más frecuentes: mareos, dolor de cabeza, insomnio y dificultad para concentrarse. También puede producir rash.

 

 

4.       Inhibidores de proteasa (IP):

 

Inhiben la enzima proteasa del virus impidiendo la producción de proteínas necesarias para la maduración y replicación del VIH.

 

Esta clase de drogas comparte las siguientes características:

§           Todos  pueden causar intolerancia gastrointestinal.

§           Han sido asociados a hiperglicemia (elevación del azúcar en la sangre), aparición de diabetes mellitus e hiperlipidemia (aumento de las grasas en sangre, como el colesterol).

§           Son metabolizados por el hígado, por lo que puede haber interacción con otras drogas que también son metabolizadas por este órgano.

 

En esta clase se encuentran: indinavir, nelfinavir, lopinavir/ritonavir (Kaletra®), entre otros.

 

Indinavir: La administración debe ser con el estomago vacío. Puede producir los efectos adversos descritos para esta familia. Entre el 10 al 28% de pacientes que tomas indinavir pueden presentar cálculos en el riñón con o sin sangre al orinar. Para disminuir este riesgo los pacientes deben tomar uno o dos litros de agua diariamente.

 

Lopinavir/ritonavir (Kaletra®): Se debe administrar con comidas. Esta droga es generalmente bien tolerada. Los eventos adversos mas comunes son gastrointestinales, especialmente diarrea.

 

Nelfinavir: Debe administrarse con comidas. Puede producir diarreas y los efectos adversos relacionados a esta familia así como osteoporosis.

 

5.   Inhibidores de la fusión:

 

Esta es la clase más nueva de antirretrovirales. La única droga disponible actualmente se llama enfuvirtide y ha sido estudiada en pacientes que han fallado a esquemas previos, no como terapia de inicio. A diferencia de las otras drogas, esta es de administración subcutánea (inyección en el hombro, por ejemplo) La mayoría de los efectos adversos están relacionados a molestias en el sitio de la inyección.

 

 

ESQUEMAS DEL TARGA

 

Como se había mencionado anteriormente, los esquemas antirretrovirales altamente efectivos deben incluir por lo menos 3 drogas las que deben permanecer por lo menos a 2 clases diferentes. Los medicamentos utilizados por el MINSA son:

 

 

 

AZT (Zidovudina)* + 3TC (Epivir o Lamivudina) + (NVP) Nevirapina

 

ó

 

AZT (Zidovudina)* + 3TC (Epivir o Lamivudina) + (EFV) Efavirenz

 

 

* En las PVVS con anemia moderada o severa, antes o durante el tratamiento, se utilizará d4T (Stavudina) o ddI (Didanosina)

 

 

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN EL TARGA DEL MINSA

 

La persona, para ingresar al TARGA, según la Norma Técnica vigente, no debe haber sido tratado antes con antirretrovirales. Debe cumplir además los siguientes criterios:

 

a)       GRUPO A (Asintomáticos): CD4 igual o mayor a 200 cel/mm3 y carga viral mayor a 55,000 copias/ml o disminución del conteo de CD4 mayor o igual a 100 cel/mm3 por año.   

 

b)       GRUPO B (Asintomáticos o sintomáticos): CD4 menor a 200 cel/mm3 y/o  carga viral mayor a 55,000 copias/ml.

 

Aquellas personas que hayan recibido o se encuentren recibiendo antirretrovirales al momento de aplicarse la Directiva del Ministerio de Salud serán evaluadas posteriormente para decidir su ingreso al TARGA.

 

 

Para recordar:

1.       La terapia antirretroviral debe incluir por lo menos 3 medicamentos.

2.       Las PVVS en etapa SIDA y aquellos que están asintomáticos con recuento CD4 < 200, o con carga viral mayor a 55 000, independientemente del conteo de CD4, deben recibir tratamiento antirretroviral

 

 

 

 

AUTOEVALUACION 5

 

1.       La terapia antirretroviral esta claramente indicada en pacientes:

a)       Sintomáticos o asintomáticos, con recuento de CD4 menor de 200 células

b)       Asintomáticos, con recuento de CD4 mayor de 350

c)        Asintomáticos, al margen del recuento de CD4

d)       Asintomático, al margen del recuento de CD4 y de la carga viral

 

2.       La clase de antirretrovirales que no tiene metabolismo a través del citocromo p450 hepático, y por tanto no hay mayor interacción con otros grupos de drogas es:

a)       Inhibidores no nucleósido de la transcriptasa reversa

b)       Inhibidores nucleósido de la transcriptasa reversa

c)        Inhibidores de proteasa

d)       Todos tienen metabolismo a través del citocromo p450 hepático.

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

1.       Barlett J, Gallant J. Medical management of HIV infection. 2001-2002 edition

2.       Abramowicz M, et al. Drugs for HIV infection. The medical letter 2000; 42: 1-6

3.       Lalezari J, et al. Enfuvirtide, an HIV-1 fusion inhibitor for drug resistant in HIV infection in North and South America. NEJM 2003; 348 (22): 2175-2180

 

 

 

AUTOR

Dra. Coralith García Apac

Medico Tropicalista

 

ADECUACIÓN Y EDICIÓN DE CONTENIDOS

 

José Arturo Castello Gálvez

Médico – Epidemiólogo

Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt

Universidad Peruana Cayetano Heredia

 

Alberto Guerra García Campos

Médico Cirujano

Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt

Universidad Peruana Cayetano Heredia

 

Margot Vidal Anzardo

Médico – Epidemiólogo

Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt

Universidad Peruana Cayetano Heredia