NOCIONES DE VIH/SIDA

Lección 2 de 11

 

 

Objetivos:

1.       Conocer las características principales de la infección por VIH/SIDA

2.       Conocer los métodos diagnósticos usados convencionalmente en el Perú y su manejo inicial.

 

 

1.       FORMAS DE TRANSMISIÓN

 

a)    Transmisión sexual

 

Es la forma más común de transmisión, ya sea a través de contacto homosexual o heterosexual. Algunos factores biológicos o de conducta pueden aumentar el riesgo de transmisión; por ejemplo, el sexo anal tiene un riesgo más alto que el sexo vaginal, y este a su vez tiene más riesgo que el sexo oral. Por otro lado, si hay otras enfermedades de transmisión sexual, especialmente la presencia de una úlcera genital, aumenta de manera importante el riesgo de transmisión del VIH. Además, la transmisión es mayor en los estadios mas avanzados de la infección por el VIH.

 

b)    Transmisión perinatal

 

La transmisión directa de una gestante VIH (+) a su niño (transmisión vertical) puede ser durante el período de gestación, el parto o el postparto (a través de la lactancia materna). Si no se realiza ninguna intervención, el riesgo de transmisión es de 13 a 40%, sin embargo, se logra prevenir la transmisión del VIH a través de diferentes estrategias como por ejemplo quimioprofilaxis.

 

c)     Transmisión parenteral

 

Transmisión a través de sangre: No solo ocurre a través de la transfusión de sangre total, sino a través de otros componentes de la sangre (como las plaquetas), plasma y factores de coagulación. Desde 1985, en los bancos de sangre se realizan pruebas para descartar la presencia de VIH en los donantes y por esta razón la transmisión a través de esta vía suele ser muy baja en la actualidad.

 

Transmisión en usuarios de drogas endovenosas: Entre los usuarios de drogas endovenosas, el  VIH es transmitido de forma parenteral a través de los equipos y las  agujas contaminadas compartidas. Esta forma de  transmisión es muy rara en nuestro país.

 

Transmisión del VIH en los trabajadores de salud. Cuando, por ejemplo, un técnico de laboratorio se pincha con una aguja con sangre contaminada con VIH se da  la exposición percutánea de membranas mucosas y cutáneas a fluidos corporales. Esto ocurre de manera frecuente en el personal de salud. El riesgo de contraer la infección después de un accidente así es de 0.3%.

 

 

2.       HISTORIA NATURAL

 

El avance clínico de la infección por el VIH incluye, según la OMS las siguientes categorías:

 

a)    Síndrome retroviral agudo.

Del 50 al 65% de las infecciones agudas por el VIH se presentan como cuadros agudos de mononucleosis infecciosa (una enfermedad aparentemente benigna y poco definida que incluye fiebre y aparición de ganglios palpables en varias regiones del cuerpo). Ocurre en las primeras semanas después de la infección y se caracteriza por una carga viral (el conteo del virus en la sangre) alta y una disminución del recuento de linfocitos CD4 (células del cuerpo, integrantes del sistema de defensa: el sistema inmune).

 

Otras formas de manifestación pueden ser la púrpura trombocitopénica autoinmune y la meningoencefalitis aséptica (meningitis en la que no se encuentra el gérmen que la causa en los examenes). Posteriormente, la carga viral disminuye, los CD4 aumentan y se desarrolla una respuesta inmune del cuerpo contra el VIH (conocida como seroconversión), formándose los anticuerpos contra VIH.

 

b)    Período asintomático

En los pacientes no tratados, el recuento de CD4 disminuye en forma progresiva y lenta en los años siguientes. Clínicamente,  los pacientes cursan por un período en el que no hay síntomas. La duración  de la progresión del VIH, es decir el periodo entre la infección primaria y la aparición del SIDA, es variable. En un estudio clásico, realizado en hombres homosexuales, este periodo fue de 9.8 años. Sin embargo algunos individuos pueden progresar rápidamente a SIDA (en menos de 5 años) y otros, llamados progresores lentos, pueden permanecer asintomáticos y sin problemas en el sistema inmune por muchos años, sin recibir tratamiento.

 

c)     Período pre-SIDA

Después del periodo asintomático, ocurre un progresivo aumento  de la carga viral así como la disminución de los CD4. El individuo infectado puede presentar diarrea crónica, linfadenopatia generalizada (aparición de ganglios palpables por todo el cuerpo), fiebre sin causa conocida, baja de peso, así como candidiasis oral (hongos en forma de algodones blancos en el paladar). A este periodo de síntomas tempranos de 1 mes de evolución se le llama periodo pre-SIDA.

 

d)    Período SIDA

La probabilidad de que un individuo VIH positivo, desarrolle infecciones oportunistas (que son las infecciones que aparecen aprovechando que el sistema de defensa, o sistema inmune, está disminuido por el virus) está influenciada por varios factores.

El conteo de CD4 parece ser la medida más útil para medir la inmunocompetencia celular del huésped y juega un rol muy importante en el estadiaje de la infección por el VIH. Las infecciones oportunistas suelen aparecer con más frecuencia cuando el recuento de CD4 es menor de 200 células. El periodo de sobrevida después de la aparición del SIDA es de 12 a 18 meses.

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

3.       DIAGNOSTICO

 

El método diagnostico mas utilizado es el serologico, es decir, la detección en sangre de anticuerpos producidos contra el VIH. Esto generalmente se hace por los siguientes métodos:

 

ELISA

Es el examen serologico (de sangre) estándar, se le llama también prueba de descarte o tamizaje porque tiene una alta sensibilidad, esto quiere decir que captura a la mayoría de personas que están infectadas con el virus; por tanto, si la prueba es negativa se aleja mucho la posibilidad de infección.

 

Western Blot

Esta es una prueba que detecta la producción de anticuerpos producidos contra las proteínas que envuelven al virus. Es más específica que la técnica de ELISA, por lo que se le llama prueba confirmatoria, quiere decir que si el examen de  ELISA es positivo, debe realizarse una prueba de Western Blot para confirmar este resultado. En algunas ocasiones, sin embargo, el resultado puede ser indeterminado (ni positivo, ni negativo), en estos casos se recomienda repetir la prueba después.

 

Casos especiales

 

Existe un periodo conocido con el nombre de periodo de ventana que es el tiempo transcurrido entre el momento de la infección y la producción de anticuerpos. Este periodo dura entre 10 a 14 días pero en ocasiones raras puede tomar entre 3 a 4 semanas; quiere decir que si en este periodo se realizan las pruebas mencionadas anteriormente, estas serán negativas aunque la persona esté infectada con el virus.  En estos casos se deben realizar exámenes que detecten partículas del virus, a través de la técnica de PCR, por ejemplo. Esta no es una prueba que se realice de rutina en nuestro medio.

 

 

4.       EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON INFECCIÓN VIH-SIDA

 

Evaluación clínica

 

Se debe realizar una historia clínica detallada que incluya los datos de la anamnesis (es cuando el paciente va explicando, guiado por el médico o el personal alterno de salud, cómo y cuando empezó la enfermedad, y la información importante que pueda recordar), funciones biológicas (apetito, sed, baja de peso, sueño, etc.) y antecedentes (antecedentes de enfermedades, alergias, historia de transfusiones previas, historia de consumo de drogas, conducta sexual, etc.). Asimismo, se debe realizar un examen físico completo. Solo con la evaluación clínica, se puede determinar cual es el estadio de la enfermedad. La evaluación debe también estar dirigida a la detección de las infecciones oportunistas u otras entidades relacionadas al SIDA.

 

Exámenes auxiliares

 

Existe una serie de exámenes de laboratorio solicitados al paciente en su evaluación inicial. Si el paciente presentara además alguna condición que merezca  ser estudiada, se realizaran  otros exámenes necesarios en cada caso particular.

 

§         Hemograma completo: Las alteraciones hematológicas son muy frecuentes en las PVVS

§         Recuento de CD4: Debe contar con un estudio al inicio y repetirse cada 3 a 6 meses.

§         Exámenes bioquímicos: Incluyen la glicemia (azúcar en sangre), pruebas de función del riñón, hígado y otros. Es importante conocer si el hígado funciona bien porque el paciente puede necesitar medicamentos que quizás le puedan dañar este órgano.

§         Perfil lipídico (que son los exámenes de Colesterol y otras grasas de la sangre): La terapia antiretroviral puede alterar el perfil lipídico.

§         Pruebas para sífilis (VDRL/RPR): Muchas veces las dos enfermedades se presentan a la vez por lo que se debe realizar una prueba inicial y debe repetirse anualmente.

§         Pruebas para hepatitis viral: Debe incluir serología para hepatitis A, B y C.

§         PPD y radiografía de tórax: El PPD permite detectar si la persona ha estado expuesta a la Tuberculosis. En toda PVVS se debe descartar la posibilidad de tuberculosis activa.

§         Papanicolau (PAP): Las PVVS deben tener una evaluación ginecológica por el especialista inicial que incluya examen PAP de cuello uterino, por el mayor riesgo de cáncer.

§         Opcional: Pruebas para Citomegsalovirus y Toxoplasmosis (Inmunoglobulina G o IgG). 

 

 

5.       MANEJO PREVENTIVO: PROFILAXIS

 

Las medidas profilácticas fuertemente recomendadas son:

 

Profilaxis para neumonía por P. carinii

Debe ofrecerse a todos los pacientes con recuento de CD4 menor de 200/mm3, historia previa de neumonía por P. carinii o condiciones asociadas a VIH (candidiasis oral por ejemplo). Si cumplen con alguno de estos criterios, se debe iniciar Cotrimoxazol 800/160 1 tab/dia. Después de iniciada la terapia antiretroviral, la profilaxis se suspende después que se obtengan un recuento de CD4 mayor de 200 células por más de 3 meses.

 

Profilaxis para tuberculosis (TBC)

Debe ofrecerse a los pacientes con PPD positivo sin historia previa de profilaxis o tratamiento, contacto TBC reciente o historia de tratamiento previo antituberculoso inadecuado. Dado que la prevalencia de TBC en nuestro medio es muy alta, lo mas importante es descartar la posibilidad de TBC activa antes de iniciar la profilaxis. En caso no haya evidencia de actividad de la tuberculosis, debe iniciarse profilaxis con Isoniacida 300 mg/dia por 9-12 meses.

 

Profilaxis para Toxoplasma gondii

 El grupo de mayor riesgo incluye pacientes con recuento de CD4 menor de 100 células y prueba de IgG positiva para Toxoplasma. Se usa también cotrimoxazol, a la misma dosis que para  P. carinii.

 

Profilaxis para complejo M. avium

Los pacientes con mayor riesgo son aquellos con recuento de CD4 menor de 50 células. Puede indicarse  azitromicina 1200 mg/semana.

 

 

Para recordar:

1.       La prueba de ELISA es muy útil para detectar cuando un individuo esta infectado pero debe ser confirmada por una prueba de Western Blot.

2.       Las infecciones oportunistas en los pacientes con SIDA suelen aparecer cuando el recuento de CD4 es menor de 200 y en estos casos se necesita profilaxis.

3.       Las fases de avance del VIH según la OMS son: 1) Síndrome retroviral agudo, 2) Período sin síntomas o asintomático, 3) Periodo pre SIDA, 4) Periodo SIDA

 

 

 

AUTOEVALUACION 2

 

1.       El virus del SIDA se puede transmitir a través de:

a)       Transfusión de plasma

b)       Transmisión vertical (Madre-hijo)

c)        Compartir agujas

d)       Todas las anteriores

 

2.       Si un paciente acude con resultados recientes de ELISA y Western Blot positivos, asintomático, con recuento de CD4 de 420 células

a)       Debe tomarse otro examen de Western Blot en 6 meses

b)       Debe recibir profilaxis con cotrimoxazol

c)        Debe tomarse recuentos de CD4 periódicamente

d)       Se debe iniciar tratamiento antiretroviral

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

1.       Barlett J, Gallant J. Medical management of HIV infection. 2001-2002 edition

2.       Stretcher H, et al. Chapter 157: Human inmunodeficiency viruses. Mandell, Douglas and Bennett Principles and Practices of Infectious Disease.

 

 

AUTOR

 

Coralith García Apac

Medico Tropicalista

 

ADECUACIÓN Y EDICIÓN DE CONTENIDOS

 

José Arturo Castello Gálvez

Médico – Epidemiólogo

Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt

Universidad Peruana Cayetano Heredia

 

Alberto Guerra García Castro

Médico Cirujano

Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt

Universidad Peruana Cayetano Heredia

 

Margot Vidal Anzardo

Médico – Epidemiólogo

Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt

Universidad Peruana Cayetano Heredia