GINECOLOGÍA Y VIH

Lección 4 de 11

 

 

Objetivos:

1.      Conocer los conceptos básicos de epidemiología, diagnóstico y manejo de patologías ginecológicas relevantes en mujeres con VIH/SIDA

2.      Reconocer la importancia del TARGA en el manejo integral de este grupo etario.

 

 

El número de mujeres con VIH/SIDA en el Perú ha tenido un aumento sostenido desde el año 1986, siendo la edad de presentación más frecuente entre 20 y 45 años que corresponde  la edad reproductiva de la mujer, por lo que un número importante de PVVS van a necesitar evaluación y tratamiento de alguna condición ginecológica.

 

Existen estudios que señalan que alrededor del 47 % de las mujeres viviendo con VIH/SIDA tendrán por lo menos un problema ginecológico que necesite evaluación y tratamiento. Se encontró que el 83 % de las mujeres hospitalizadas tuvieron una condición ginecológica que ameritó ser atendida durante la hospitalización.

 

Por esto y por el papel tan importante que tiene la mujer en nuestra sociedad es que la patología ginecológica relacionada al VIH/SIDA es un punto que debemos tomar muy en cuenta. A continuación se detalla una lista de preguntas, y sus respectivas respuestas, que son importantes conocer para orientar a las mujeres viviendo con VIH.

 

 

PREGUNTAS FRECUENTES

 

¿Puede alterarse la regla en las mujeres viviendo con VIH SIDA?

 

La ausencia de regla (conocida como amenorrea), o en general cambios en la cantidad o duración de la menstruación y síntomas premenstruales son frecuentes en las mujeres viviendo con VIH/SIDA. Sin embargo, no se ha establecido si la infección o la inmunosupresión son las causantes.

 

Existen además una serie de enfermedades o condiciones frecuentes asociadas a transtornos menstruales como son:

 

§         Complicaciones del embarazo (intra o extra uterino)

§         Anovulación (cuando la mujer no libera ovulos desde sus ovarios)

§         Fibromas uterinos

§         Cáncer

§         Infección genital

§         Perimenopausia (etapa cercana a la menopausia, que es cuando se va la regla)

§         Enfermedades sistémicas (que involucran varios sistemas del cuerpo)

§         Consumo de drogas

§         Medicamentos: antirretrovirales, progestágenos, psicotrópicos

§         Cambios en el peso

§         Deterioro por enfermedad crónica

§         Otras

 

 

¿Si una PVVS se hace un Papanicolau, el resultado será normal?

 

Si bien esto puede ser así, generalmente no sucede, porque las mujeres viviendo con VIH/SIDA tienen diez veces más probabilidad de tener un Papanicolau anormal que las mujeres sin VIH/SIDA.

Esto debe estar relacionado con el hecho que la infección con el virus del Papiloma (PVH) en las mujeres viviendo con VIH/SIDA es más prevalerte y persistente, y el Papnicolau detecta, entre otras cosas, las alteraciones que este virus causa. Además existe la infección simultánea con varios subtipos de PVH en la misma persona así como mayor prevalencia de los serotipos de PVH que pueden causar cáncer. La prevalencia o persistencia del PVH es mayor si es que hay mayor carga viral y/o menor cantidad de CD4.

 

Partiendo de la premisa que la infección por el PVH es una causa importante de cáncer genital femenino, especialmente el de cuello uterino, las mujeres viviendo con VIH/SIDA lógicamente tienen un mayor riesgo de adquirir cáncer.

 

 

Recomendaciones para la atención ginecológicade una mujer viviendo con VIH/SIDA

1.       En el primer año de diagnóstico de VIH: examen ginecológico + Papanicolau

2.       Repetir Papanicolau a los 6 meses. Si ambos fueron negativos: exámenes anuales

3.       Si el Papanicolau fue anormal: exámenes cada 3 o 4 meses.

4.       Si se encontró citología anormal con sospecha de cáncer: referir para tratamiento especializado.

 

 

¿Y si tienen lesiones en la vagina?

 

Todas las mujeres, y especialmente las PVVS, por su estado de inmunosupresión pueden presentar lesiones infecciosas en los genitales. Es importante recordar que las heridas en la vagina pueden deberse a varias causas además de las infecciosas, como son las: inflamatorias, neoplásicas, reacciones a medicamentos y trauma pero lo que es importante es recordar que las heridas genitales aumentan el riesgo de transmisión del VIH.

 

La infección por herpes genital es frecuente en mujeres viviendo con VIH/SIDA. En ellas los episodios son más frecuentes, prolongados y severos teniendo esto relación con la inmunosupresión de la persona. El tratamiento de mujeres con VIH es más largo y a dosis más altas. Este es un factor importante en la adherencia al TARGA. Si la persona se adhiere adecuadamente al tratamiento, el sistema de inmunidad mejorará, mejorando también las manifestaciones del herpes genital. Esto puede tener gran influencia en el estado de ánimo y en las condiciones de vida de una PVVS.

 

También es importante buscar las llamadas: verrugas genitales o condilomas acuminados, que son lesiones en forma de coliflor y que son más frecuentes y causan más problemas en mujeres viviendo con VIH SIDA según el estado de inmunidad. Por último, el llamado molusco contagioso, presenta lesiones como granos con un hueco al centro y en las PVVS puede presentarse en forma diseminada.

 

 

¿A que se deben los descensos?

 

Las causas más comunes de descenso en las PVVS, como en el resto de mujeres, son: candidiasis vaginal, vaginosis bacteriana, tricomoniasis, gonorrea y chlamydia. La candidiasis vaginal recurrente es la manifestación más frecuente del VIH en mujeres.

 

En general: la candidiasis vaginal, vaginosis bacteriana y tricomoniasis requerirán cursos más prolongados o ciclos repetidos de tratamiento. En cambio para gonorrea y chlamydia el tratamiento es el mismo que en una persona sin VIH.

 

 

¿Por qué siento un bulto y me duele el vientre?

 

Este tipo de síntomas puede deberse a varios diagnósticos, sin embargo, lo primero que debe descartarse siempre es embarazo y complicaciones del embarazo (intra o extra uterino).

 

Adicionalmente se debe descartar otras enfermedades como enfermedad inflamatoria pélvica (EPI o PID, por sus siglas en inglés), quiste de ovario complicado (ruptura o torsión), fibroma uterino, endometriosis, enfermedades de vías urinarias y del aparato gastrointestinal.

 

La enfermedad pélvica inflamatoria en PVVS se presenta con cuadros más severos y requerir hospitalizaciones más prolongadas, sin embargo, el tratamiento puede ser el usual.

 

 

FACTORES QUE AUMENTAN LA TRANSMISIÓN DEL VIH

 

ANATÓMICOS

EN LA PRÁCTICA SEXUAL

ENFERMEDAD AVANZADA

PRESENCIA DE ETS

1.Ausencia de circuncisión en el varón.

2.Eversión cervical en la mujer.

1.Tener relaciones durante la regla o con algún tipo de sangrado durante el coito.

2.Relaciones sexuales anales.

1.Mayor carga viral

2.Conteo de CD4 disminuido.

3.Síndrome retroviral agudo.

1. El riesgo de adquirir el VIH teniendo una úlcera genital, se incrementa de 1.1 a 7.

 

 

Si una PVVS desea tener un hijo y ella no tiene el VIH pero su pareja sí, ¿puede tener un hijo de él?

 

Es importante conversar este tema con las mujeres viviendo con VIH, ya que el manejo y la evolución de la infección pueden variar. La tasa de aborto en mujeres viviendo con VIH/SIDA está aparentemente aumentada, aunque existen controversias sobre el número.

 

Si una mujer HIV (+) quiere quedar embarazada esto es posible, pero debe ser informada sobre su pronóstico de salud a largo plazo y los efectos de la terapia sobre el feto. Si decide tener un embarazo se debe mejorar la condición clínica de la mujer. Las mujeres seropositivas (HIV positivas) que quedan embarazadas tienen el riesgo de la transmisión vertical (transmisión de madre a hijo), pero este disminuye notablemente con la terapia antirretroviral específica durante la gestación, y posteriormente al recién nacido, y con la cesárea programada. En este caso es necesario resaltar la adherencia al tratamiento, por el riesgo de infectar al feto.

 

Que una mujer HIV negativa consiga un embarazo de un hombre HIV (+) puede ser posible con inseminaciones uterinas, sin embargo se debe señalar que esta técnica es poco accesible en nuestro medio.

 

 

Para recordar:

1.       Las personas con enfermedades o heridas genitales tienen mayor riesgo de adquirir el VIH.

2.       Las personas con VIH/SIDA tienen mayor riesgo de adquirir enfermedades ginecológicas como cáncer y enfermedades de transmisión sexual.

3.       Tener relaciones durante la regla o tener relaciones sexuales anales aumenta la probabilidad de contagio del VIH.

 

 

AUTOEVALUACION 4

 

Lea cuidadosamente y responda a su criterio:

 

María es una joven de 23 años que una noche tuvo relaciones sexuales sin protección con alguien que conoció en una fiesta y que nunca más volvió a ver. Desde hace unos días presenta descensos y dolor durante sus relaciones sexuales con Carlos, su enamorado, pero no le ha contado nada porque el no tiene ningún síntoma.

 

1.       María irá al médico hoy, ¿eso solucionará su problema?

 

2.       El que Carlos no tenga síntomas ni molestias, ¿quiere decir que no necesita tratamiento? ¿Por qué?

 

Después de hacer los análisis correspondientes María recibió la noticia que era portadora del VIH. María esta muy deprimida y ha tenido problemas con Carlos por su infidelidad. Carlos también se hizo las pruebas y son negativas.

 

3.       ¿Su estado de ánimo y sus problemas personales pueden favorecer a la enfermedad?

 

4.       ¿Qué debería hacer ahora María?

 

5.       Las pruebas iniciales de Carlos son negativas. ¿Esto le asegura que esta sano?

 

 

AUTOR

 

Pedro Saona Ugarte

Médico Gineco-Obstetra

Jefe Servicio Obstetricia del Hospital Nacional Cayetano Heredia

 

Eduardo Verne Martin

Pediatra Infectólogo

Hospital Nacional Cayetano Heredia

 

 

ADECUACIÓN Y EDICIÓN DE CONTENIDOS

 

José Arturo Castello Gálvez

Médico – Epidemiólogo

Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt

Universidad Peruana Cayetano Heredia

 

Alberto Guerra García Campos

Médico Cirujano

Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt

Universidad Peruana Cayetano Heredia

 

Margot Vidal Anzardo

Médico – Epidemiólogo

Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt

Universidad Peruana Cayetano Heredia