Síndrome de Bouveret. A propósito de un caso.
Bouveret syndrome: A case report
Salazar Ray Martín*
y Salazar Eduardo Angel**.
SUMMARY
A case of a 74 years old patient with duodenal
gallstone ileus (Bouveret’syndrome)
who had some uncommon aspects for this entity as to be of male sex, an abrupt
onset of an upper intestinal obstruction with upper digestive bleeding and
without antecedents of previous biliary disease, in
presented. The surgical treatment was needed and consisted of a longitudinal duodenotomy, stone removal and transverse suture. The cholecystectomy and repair of the biliary
fistula was deferred to be perfomed in an elective
form. The patient was discharged on the seventh post operatory
day in good condition. (Rev Med Hered
1996; 7).
KEY WORDS: Gallstone ileus,
Bouveret’s syndrome, duodenal obstruction.
INTRODUCCION
La
obstrucción intestinal por cálculos biliares es una complicación poco frecuente
de la litiasis vesicular. Cuando ocurre, en la mayoría de los casos la
impactación se produce a nivel del íleon terminal o
en la válvula ileocecal, lugares donde el diámetro del lumen intestinal es
menor (1,2). En raras ocasiones, sin embargo, la obstrucción ocurre en el
duodeno dando lugar a una entidad clínica de obstrucción píloroduodenal
descrito por primera vez en 1986 por el médico francés León Bouveret
que presentó dos casos de fallecieron luego de cirugía (3,4). Actualmente a
esta ciudad se le conoce con el nombre de sindrome de
Bouveret y está asociado a fístula colecisto-duodenal (2,4).
Esta
patología es poco frecuente habiéndose publicado sólo alrededor de 200 casos en
la literatura mundial (5), siendo una entidad clínico-quirúrgica de diagnóstico
difícil que se presenta generalmente en mujeres de avanzada edad y en mal
estado general y con desequilibrio hidroelectrolítico
y enfermedades de fondo coadyuvantes.
En
el presente trabajo tiene la finalidad de presentar un caso de sindrome de Bouveret con algunas
características peculiares, así como de revisar la literatura médica
actualizada en referencia a esta patología.
Caso Clínico
Varón
de 74 años sin antecedentes mórbidos de importancia ni historia biliar previa,
que acudió al servicio de emergencia de la Clínica Ricardo Palma con historia
de tres días de dolor en hipocondrio derecho y epigastrio, acompañado de
náuseas y vómitos persistentes de carácter bilioso y luego alimenticio con
rasgos de sangre y el día previo a su ingreso presentó estreñimiento.
Al
examen clínico estaba en regular estado general, con deshidratación moderada, anictérico y con palidez de mucosas. El examen
cardiovascular y respiratorio fue normal. El abdomen presenta resistencia a la
palpación en hemiabdomen superior, disminución de los
ruidos hidroaéros y se palpaba una tumoración
dolorosa en el epigastrio, que impresionaba ser dependiente del estómago.
Los
exámenes de laboratorio mostraron, electrolitos, glicemia y perfil hepático en
valores normales. La ecografía abdominal reveló que el área vesicular era de
aspecto heterogéneo, con ecos de densidad litiásica y
algunos de ecogenicidad gaseosa en su interior, con
pared vesicular engrosada, presencia de nódulo sólido paravesicular
engrosada, presencia de nódulo sólido paravesicular y
colédoco de 6 mm, acompañado de estómago distendido
con retención de líquidos y alimentos, llegando el borde inferior del estómago
cerca de la línea umbilical. La endoscopía digestiva alta mostró la presencia
de un gran cálculo impactado en el bulbo duodenal más gastritis crónica
moderada, esofagitis grado III y una lesión corporal
elevada tipo Yamada II.
El
paciente fue sometido a una laparotomía con una incisión paramediana
derecha supraumbilical (PMDSU), abierto el peritoneo
se encontró una gran masa intraduodenal que no era
posible desplazar ni hacia el estómago ni en sentido distal. Se realizó una duodenotomía con pilorotomía
longitudinal extrayéndose con dificultad un cálculo biliar de 5 x 5 x 6 cm de tamaño; luego se procedió a suturar el duodeno en dos
planos en sentido transversal. A la palpación de la vesícula no se encontró
cálculos dentro de ella, tampoco en el resto del intestino. Se decidió dejar la
fístula colecistoduodenal para luego proceder a
cerrar la incisión y colocar un dren Pen Rose en el sub hepático
derecho con salida ipsilateral.
La
evolución post-operatoria fue buena, se realimentó al paciente a los cuatro
días. El paciente fue dado de alta en excelentes condiciones a los siete días
posteriores a la intervención quirúrgica.
DISCUSION
El
íleo biliar constituye la causa de 1 a 3% de los casos de obstrucción mecánica
del intestino, ascendiendo este porcentaje a 25% en pacientes mayores de 65
años (5,6).
El
Síndrome de Bouveret representa el 10% de los casos
de íleo biliar y generalmente se trata de cálculos de gran tamaño que emigran
desde la vesícula o colédoco a través de una fístula y se enclavan en el bulbo
o la segunda porción duodenal. Este síndrome predomina en mujeres,
encontrándose una relación mujer/hombre de 7 a 1, además es más frecuente en la
secta y la séptima década de la vida dando una edad media de 76.6 años (7). El
60-80% de los pacientes tienen historia previa de patología biliar calculosa,
generalmente en forma de cólico biliar (8).
Dada
la edad elevada de presentación de los pacientes con síndrome de Bouveret, es frecuente la asociación con enfermedades
cardiovasculares en 50-63% y con diabetes mellitus en 16-50% (7).
Las
características más saltantes del paciente descrito son: el ser de sexo
masculino, de carecer de antecedentes biliares y no presentar asociación con
ninguna enfermedad concomitante lo que disminuyó los riesgos.
El
cuado clínico del Síndrome de Bouveret es debido a la
patología biliar litiásica y al cuadro obstructivo.
Los síntomas predominantes en el 90 a 98% de los casos son los episodios de
vómitos postprandiales precoces asociado a dolor
abdominal. El dolor es de tipo cólico principalmente debido al peristaltismo de
lucha y se localiza a nivel del epigastrio e hipocondrio derecho. Los vómitos
son biliosos si la obstrucción es distal a la ampolla de Valter
o alimenticio (sin bilis) si la impactación del cálculo es supravateriana.
La
hemorragia digestiva alta puede presentarse como primera manifestación,
observándose hematemesis (como en nuestro paciente) o melena. Este sangrado es
resultado de la instauración de la fístula o ulceración y erosión del canal
pilórico y del duodeno producido por el cálculo (9).
La
ictericia y la fiebre son poco frecuente, presentándose en 6 a15% de los
pacientes (10). En el 30-40%, se puede encontrar una masa palpable en el
hipocondrio derecho o en epigastrio, como ocurrió en nuestro caso.
El
diagnóstico debe ser sospechado ante la evidencia de una obstrucción alta del
tracto digestivo, en especial si coincide con patología o antecedente biliar.
La
radiografía simple del abdomen aporta datos para el diagnóstico, siendo las
características radiológicas del síndrome de Bouveret:
1) Aerobilia; 2) Imagen de cálculo; 3) Distensión
gástrica y duodenal; 4) Niveles hidroaéreos proximal
a la obstrucción y 5) Escasa cantidad de aire y líquido distalmente
(7).
La
ecografía puede revelar imágenes ecorefringentes
fuera de la vesícula, litiasis o barro biliar, así como aire intravesicular, pero pocas veces aporta datos relevantes,
lo mismo ocurre con la tomografía axial computarizada.
La
endoscopía constituye el método ideal para diagnosticar el íleo biliar
duodenal, generalmente se demuestra la presencia de un cuerpo extraño de
consistencia dura y forma ovoide o redondeada, ocupando toda luz duodenal e
impidiendo el paso del endoscopio (11).
Los
procedimiento endoscópicos también pueden ser usados
como tratamiento definitivo mediante el procedimiento de extracción endoscópica, el que se aconseja en pacientes de edad muy
avanzada o de alto riesgo quirúrgico; el éxito de éstas maniobras depende del
tamaño del cálculo (< de 6 mm), de la fijación de
este a la fístula y de las características del duodeno, además de la
experiencia y habilidad del endoscopista (11) (12).
Diversos
autores han descrito como alternativa la litotripsia endoscópica electrohidráulica o
con láser y que podría ser de utilidad al fragmentar el cálculo y permitir con
ello su extracción. En el mismo sentido se ha sugerido que la litotripsia extracorpórea con ondas de choque podría
resolver los cuadros obstructivos (12).
En
la literatura se recomienda que si fracasa el intento endoscópico,
la intervención quirúrgica es el procedimiento de elección. En estos casos la
primera actitud previa a la operación, es mejorar el estado general del
paciente con miras a poder afrontar con garantía la intervención quirúrgica
(13).
Sobre
el tratamiento quirúrgico existe controversia en relación a efectuarlo en una
sola etapa, resolviendo en el mismo acto la obstrucción digestiva y la
patología biliar, o por el contrario plantear la cirugía en dos tiempos,
solucionando en un primer tiempo el proceso obstructivo y dejando para más
adelante la actuación sobre la vía biliar (8).
El
tratamiento en dos tiempos se basa en que la intervención de urgencia el
paciente suele presentar malas condiciones generales para prologar la operación
y por otro lado no ser considerado necesario intervenir la fístula biliodigestiva dado que ésta puede no producir síntomas o
incluso cerrarse espontáneamente, lo que sería la evolución natural para
algunos (8). En cambio, el tratamiento en un solo tiempo, se sustenta en que la
permanencia de la fístula biliodigestiva abierta
facilita el desarrollo de cuadros de dispepsia biliar, conlangitis,
instauración de íleo biliar recurrente y una mayor incidencia de malignización vesicular (8,14).
En
el paciente que presentamos se intentó realizar la extracción mecánica del
cálculo por vía endoscópica siendo infructuoso debido
a la impactación del cálculo en el bulbo duodenal la cual fue evidenciada
durante la laparotomía donde se realizó maniobras para su movilización y ante
el peligro de ruptura duodenal, se tuvo que realizar duodenotomía
y pilotomía longitudinal, extramienda
en la literatura (15,16). Para evitar aumentar los riesgos al paciente, no se
realizó el tratamiento definitivo de la fístula bulbo duodenal y la colecistectomía, dejándose el problema biliar para
realizarlo en forma electiva.
La
complicación post-operatoria más frecuente es la infección de herida
operatoria, aunque ha disminuido de 40% al 11%, merced a un tratamiento
antibiótico adecuada (17).
La mortalidad derivada de la intervención varía entre 7 a 16% y se eleva al 25% en los pacientes mayores de 65 (18). Actualmente diversos autores reportan que ha disminuido la tasa de mortalidad oscilando entre 4.5 a 5%. Esto debido en gran parte al diagnóstico precoz (17). Ver Figura N° 1
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Correspondencia:
Dr.
Eduardo Salazar Minaya
Avenida
Tomás Marsano 4141,
Urb.
Vista Alegre
Surco
– Lima.