Lima, ------ de -------------- de -------

Solicito: Certificado Oficial de Estudios

Señor Doctor

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Decano
Facultad de Estomatología
PRESENTE.-

Yo, Lozano Chiabra, Manuel Antonio, ex alumno de la Facultad con código 04376, expongo lo siguiente: Que habiendo culminado mis estudios y cumpliendo con todos los requisitos que se exigen, solicito se me expida el certificado oficial de estudios correspondiente del (ejemplo: 1º al 5º año, ó solo 2º ó 2º y 3er año etc., especificando en que años los cursó) de la carrera profesional.

En espera de ser atendido en mi pedido, quedo de usted.

Atentamente,

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Manuel Antonio Lozano Chiabra
Teléfono:
D.N.I.:
Fecha Nac.:

Se adjunta
Constancia de pago por certificado oficial Caja UPCH
Constancia de no adeudar pensión en la Administración Central de la UPCH

Constancia de no adeudar libros en la Biblioteca

2 fotografías tamaño Pasaporte