Curso de Tópicos en Pediatría

Clase 5 de 5. Convulsión Febril

V. CONVULSION FEBRIL

1. Identificación y evaluación Inicial del Niño con Convulsión Febril

Conceptos Claros

Para comprender mejor el tema que vamos a revisar, es necesario tener claras las definiciones de convulsión y epilepsia, que no son sinónimos.

Una convulsión es definida como una descarga paroxística involuntaria de las neuronas corticales, que se manifiesta clínicamente como una alteración o pérdida de conciencia, actividad motora anormal, alteración del sensorio, conducta anormal o disfunción autonómica. Puede tener muchas causas.

El término epilepsia se usa para describir convulsiones espontáneas recurrentes no relacionadas a fiebre. Es decir, un paciente que tiene un episodio convulsivo único, no asociado a fiebre, no puede ser catalogado aun como epiléptico.


Definición de Convuslción Febril

Una convulsión febril es un episodio convulsivo en un niño febril que ocurre usualmente entre los seis meses y los 5 años de edad, sin anormalidad neurológica previa y en el que no hay evidencia de infección intracranial. La historia de fiebre no debe tener más de 24 horas.

Para aclarar mejor esta definición, diremos que:


No se ha encontrado un mecanismo definitivo que explique su fisiopatología.

Por sus características, una convulsión febril puede ser simple o compleja.


Convulsión Febril Simple

También llamada benigna y tiene las siguientes características:

  • Menos de 15 minutos de duración.

  • Es una convulsión generalizada tónico-clónica o clónica. Muy raras veces puede ser tónica pero en ese caso siempre hay que descartar compromiso neurológico de fondo.

  • La recuperación, sin secuelas neurológicas, es completa y se produce habitualmente en menos de una hora.

  • Es un episodio único. No se repite en el mismo proceso febril.

 


Convulsión Febril Compleja

Cuando se presenta una de las siguientes características:

  • Duración mayor a quince minutos. Se ha descrito incluso el status epiléptico febril pero es muy raro.

  • Convulsión focal motora o compleja.

  • Secuela neurológica transitoria o permanente.

  • Más de un episodio en el mismo día.

 


Para complicar un poco las cosas, es posible que un niño tenga una epilepsia subclínica aún no detectada, es decir que sea portador de un foco epileptógeno preexistente y que el cuadro febril haya desencadenado la convulsión al disminuir su umbral. Ya no sería entonces una convulsión febril sino una convulsión desencadenada por fiebre. Esto será muy difícil de distinguir en un primer episodio, sobre todo si las características han sido las de una convulsión simple y sólo la posterior evolución y los exámenes auxiliares arrojarán más datos para establecer dicha condición.


Factores de Riesgo

Se han realizado varios estudios tratando de determinar si es que hay factores de riesgo para tratar de predecir qué niños presentarán convulsiones febriles. Lamentablemente los resultados de estos estudios no son concluyentes.

Lo que sí es aceptado es que existe una predisposición genética, por lo que la historia familiar de convulsiones febriles o afebriles es muy importante; sin embargo, el patrón hereditario es desconocido hasta ahora.

 

2. Manejo Inicial del Niño con Concvulsión Febril

Manejo de la Convulsión Febril

Cuando un niño llega convulsionando o en estado post-ictal a un establecimiento de salud, hay que realizar varias acciones en forma simultánea, por lo que es preferible que el personal de salud debe estar preparado y organizado para esta emergencia.

Las acciones simultáneas son:

  1. Control de la convulsión.

  2. Tratamiento de la fiebre.

  3. Realizar una Historia Clínica completa y detallada.


Control de la Convulsión

Si el niño llega convulsionando, lo primero que debe hacerse es observar detenidamente el tipo de crisis mientras se obtienen y registran sus funciones vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y patrón respiratorio, temperatura y de ser posible, presión arterial). Al mismo tiempo se asegura una vía aérea permeable, con una leve extensión de la cabeza y aspirando cualquier secreción de la cavidad oral y la nariz. Se debe iniciar la administración de oxígeno y en caso el patrón respiratorio sea anormal, inicial ventilación asistida, de preferencia con un ambú o boca a boca (Revisar Resucitación Cardiopulmonar). No se introducen objetos en la cavidad oral del paciente, a menos que sea un Tubo de Mayo, del tamaño adecuado para el niño.

Simultáneamente, se administra diazepam vía endovenosa a la dosis de 0.3 mg por kg. de peso (la ampolla trae 10 mg.). Si no se tiene un acceso vascular hasta ese momento, se puede administrar vía intrarrectal a la dosis de 0.6 mg. por kg. de peso, con una jeringa de 1 cc. Este medicamento no se administra vía intramuscular pues su absorción es errática.

Si la convulsión no cede en 5 minutos, se repite el diazepam a la misma dosis y se esperan otros 5 minutos; si aún persiste se inicia tratamiento de status convulsivo y se procede a trasladar al paciente a un establecimiento de nivel superior cuando sea el caso.


Control de la Fiebre

Paralelamente, se le quitará toda la ropa al niño y se le administrarán medios físicos que consisten en paños de agua tibia, siendo preferible un baño con agua tibia por 10 minutos. No se emplea agua fría o alcohol.

Si la convulsión ya cedió y el niño está completamente despierto se le administra paracetamol a 15 mg. por kg. de peso o ibuprofeno a 10 mg. por Kg. de peso, ambos por vía oral. En caso contrario se le aplica metamizol a 15 mg. por Kg. de peso vía intramuscular.


Historia Clinica

Para casi todos los padres, una convulsión es un fenómeno muy preocupante, desconocido y que pone en peligro la vida del niño, por lo que es necesario tranquilizarlos para que puedan dar datos confiables.

Al inicio, se debe poner énfasis en :


En cuanto a Antecedentes Personales, es necesario investigar por problemas neurológicos previos como encefalopatía hipóxico-isquémica al nacer, malformaciones congénitas, infecciones del SNC y sus secuelas, episodios convulsivos previos acompañados o no de fiebre u otros. Además, preguntar sobre prematuridad o complicaciones en el período neonatal. Otro dato importante, es si el niño asiste a una guardería, nido o jardín en donde haya otros niños enfermos.

En cuanto a Antecedentes Familiares, se obtendrán datos sobre convulsiones febriles o afebriles, epilepsia o malformaciones congénitas, tanto en padres y hermanos del paciente como en los demás miembros de la familia. También es importante averiguar si al momento hay otro familiar que curse con alguna enfermedad febril.

El Examen Físico debe ser completo, complementando los datos obtenidos al inicio y poniendo especial énfasis en el examen neurológico.


Errores Frecuentes en el Manejo Inicial

  1. No permeabilizar adecuadamente la vía aérea o introducir objetos en la cavidad oral “para que no se muerda la lengua”.

  2. Usar alcohol u otro medio físico diferente al agua tibia en la creencia que el baño puede empeorar el proceso febril.

  3. Usar la vía intramuscular para administrar Diazepam.

  4. No tranquilizar a los familiares y por lo tanto obtener datos imprecisos sobre el episodio convulsivo.

  5. No obtener adecuadamente los antecedentes.

  6. No realizar un examen físico exhaustivo.


Diagnóstico Diferencial

Con una buena Historia Clínica y un adecuado Examen Físico, estamos en capacidad para realizar un buen diagnóstico diferencial, que incluye:


Exámenes Auxiliares

¿Qué examen pedir y cuándo pedirlo?

Si la presentación clínica, la historia y el examen físico, además de una rápida recuperación sin ninguna secuela, establecen el diagnóstico de una Convulsión Febril Simple en un niño mayor de 18 meses, no es necesaria la realización de exámenes auxiliares, salvo los que sean necesarios para determinar o comprobar la causa de la fiebre; por ej.: reacción inflamatoria en heces y/o electrolitos séricos en caso de diarrea, radiografía de tórax en caso de neumonía, etc.

Por el contrario, si el diagnóstico de Convulsión Febril no es claro, se presenta en un niño menor de 18 meses (que, recordemos, no presenta un cuadro clínico característico en caso de infección del SNC) o la Convulsión febril es de presentación compleja, será necesario realizar algunos exámenes auxiliares tales como:


3. Evolución del Niño con Convulsión Febril

Riesgo de Ocurrencia

Todos los padres cuyo niño ha presentado una Convulsión Febril tiene una pregunta inevitable : Volverá a presentar otro episodio nuevamente?

La recurrencia es común y está íntimamente asociada a la edad de presentación del primer episodio, ya que a menor edad, hay mayor riesgo de recurrencia.

Si el niño tiene su primera Convulsión Febril antes de los 12 meses de edad, el riesgo de experimentar convulsiones febriles recurrentes es de 50%; después del año de edad, el riesgo disminuye a 30%. En el 75% de casos, la recurrencia se produce antes de transcurrido un año del primer episodio.

Otro factor de riesgo para recurrencia luego de un primer episodio es que la Convulsión Febril haya sido compleja.

Se ha descrito niños que han presentado tres o más recurrencias, sin embargo el número de recurrencias no se ha relacionado con un mayor número de secuelas (como daño cerebral estructural o disminución de la capacidad intelectual) o con el desarrollo de una epilepsia en el futuro.


Pronóstico

La otra pregunta inevitable de los padres de un niño que ha sufrido una Convulsión Febril es : Sufrirá algún daño permanente, quedará retardado o quedará epiléptico?

Para responder estas preguntas, el personal de salud debe tener mucho cuidado y sobre todo mucha información, veraz y actualizada.

En primer lugar, el riesgo de la población general de presentar epilepsia es 1%.

Los niños que presentan una Convulsión Febril Simple tienen un riesgo ligeramente más alto que la población general ,cercano al 2% y no existe evidencia hasta el momento, que sugiera que estos niños presentarán alguna alteración de su desarrollo intelectual o motor.

Sin embargo, hay diversos estudios que han logrado identificar algunos factores de riesgo para el desarrollo ulterior de epilepsia, tales como:

En estos casos, el riesgo de desarrollar epilepsia posteriormente es de aproximadamente 2.4%.


Profilaxis

Si bien no hay evidencia que el tratamiento profiláctico con anticonvulsivantes sea eficaz para prevenir el desarrollo de epilepsia en los niños que sufren convulsiones febriles, puede ser útil para prevenir las recurrencias, hasta en un 90%.

Sin embargo, estos fármacos tienen serios efectos adversos, y los riesgos pueden superar los beneficios de una terapia profiláctica continua, ya que como hemos revisado, en la mayoría de los casos, se trata de un acontecimiento benigno. La decisión de administrar tratamiento anticonvulsivante profiláctico debe recaer en un especialista.

Frente a ello, cobra mayor importancia, el soporte emocional y la educación de los padres para enfrentar el problema. A esto se le puede sumar la administración oral de diazepam en forma intermitente, es decir sólo al inicio del proceso febril, que también ha demostrado efectividad para prevenir las recurrencias; este esquema no está exento de complicaciones ya que depende del reconocimiento temprano por parte de los padres del inicio de la fiebre, situación que no sucede siempre y además que el diazepam es un fármaco que también tiene efectos colaterales como letargia, mareos y ataxia, sin olvidar que produce sedación lo que podría enmascarar una infección del SNC. Por último, los padres deben ser confiables, para prevenir la sobredosificación, que podría causar arresto respiratorio y muerte.

En cuanto a losmedicamentos antipiréticos, éstos son inefectivos para prevenir las recurrencias ya que al igual que el caso anterior, muchas veces la convulsión se presenta al inicio del proceso febril cuando los padres aún no se han percatado de ello.


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En esta clase se ha revisado:

  • Convulsión Febril.

En la siguiente clase continuanos con:

  • Evaluaciónn del Estado Nutricional.

Teleformación en salud. Autor Dr. J Santisteban. Editores:Dr. J Peinado, Sr. V Roque. Lima, Perú. © 2,001 EHAS