Curso de Nutrición

Clase 7 de 7. Deficiencia de la Vitamina "A"

VII. DESORDENES NUTRICIONALES: Obesidad

1. ¿Cómo puede identificarse el sobrepeso y la obsidad de un niño?

La obesidad puede definirse como la presencia de cantidades excesivas de tejido adiposo con relación a la masa corporal magra. La cantidad óptima de tejido graso depende de una serie de factores como edad, estado de salud y ambiente en que se vive. Estudios epidemiológicos han encontrado un aumento de mortalidad y morbilidad (hipertensión, intolerancia a glucosa, hiperlipidemia, enfermedad coronaria, ciertos tipos de neoplasias) cuando el peso corporal esta por encima del 20% de los controles.

El primer paso en el tratamiento de un niño obeso es su correcta identificación y la evaluación de la severidad del problema. Existen dos métodos para evaluar el exceso de grasa corporal: el Indice de Masa Corporal (IMC) y la medición del pliegue tricipital. Cada uno tiene sus ventajas y limitaciones.

EL IMC se calcula dividiendo el peso (en kilogramos) entre el cuadrado de la talla (en metros). Su ventaja es la facilidad para determinar el peso y la talla y una variabilidad pequeña cuando las mediciones se realizan con personal con un mínimo entrenamiento. Se ha usado arbitrariamente como punto de corte el 85 percentil para definir obesidad. Sin embargo hay que reconocer que en realidad el IMC no refleja directamente un incremento de tejido graso.

La medición del pliegue tricipital se realiza mediante un instrumento llamado caliper, sobre el músculo tríceps, en el punto medio entre el olécranon y la articulación acromio clavicular. Su correlación con la masa corporal total es mayor que la del IMC. Un pliegue tricipital en exceso del 85 percentil es considerado evidencia de obesidad. La principal desventaja es la poca reproducibilidad del método, aún con personal adecuadamente capacitado y experimentado. Esta dificultad es mayor cuanto más obeso es el individuo. Mas aún, el pliegue tricipital no es tan buen predictor de obesidad en la vida adulta como el IMC.

La distinción clínica más importante a realizar es entre el sobrepeso y la obesidad. El sobrepeso puede deberse a un exceso de tejido adiposo, pero también a un incremento de tejido magro. Debido a la ansiedad que acarrea la etiqueta de "obeso", es muy importante hacer esta distinción. Los niños que tienen un peso que excede el 120% del esperado para su talla son considerados con sobrepeso. Este valor corresponde aproximadamente al 95 percentil del peso para la talla. Por lo tanto este punto de corte es un buen criterio para el despistaje de obesidad en niños y adolescentes pero no basta para confirmar el diagnóstico.

Para determinar si este exceso de peso se debe a masa grasa o a masa magra, se debe medir el pliegue tricipital. Los niños cuyo peso para la talla excede el 95 percentil pero que tienen un pliegue tricipital en límites normales tienen sobrepeso pero no obesidad. Una preocupación excesiva por el peso en adolescentes con sobrepeso pero no obesidad puede conducir a trastornos de la imagen corporal como la anorexia y la bulimia. En estos casos la perdida de peso no solo no es aconsejable sino perjudicial y potencialmente peligrosa. Aproximadamente el 10% a 15% de los casos vistos en clínicas de obesidad corresponde a sobrepeso sin obesidad.

Recientemente el Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos ha publicado, después de 21 años, nuevas tablas antropométricas que incluyen tablas de referencia de IMC para niños y adolescentes hasta los 20 años. Por primera vez los pediatras contamos con un instrumento para evaluar el sobrepeso y la obesidad en cualquier grupo etáreo. Un IMC superior al 85 percentil, en niños desde los 2 años de edad, significa un riesgo incrementado de obesidad en la vida adulta y por lo tanto la oportunidad de intervenir a tiempo.

 

2. ¿ Cuáles son los factores de riesgo para la obesidad en niños y adolescentes?

Se han encontrado una variedad de factores de riesgo asociados a obesidad infantil relacionados tanto al ambiente físico y social. Existen variaciones geográficas en cada uno de los países estudiados, así como una prevalencia mayor en zonas urbanas con relación a las rurales. También se conocen variaciones estacionales: hay una prevalencia mayor de obesidad en invierno y primavera que en verano y otoño.

Las causas de estos efectos ambientales no son muy bien conocidas. La geografía, la estación y el grado de urbanización pueden afectar la disponibilidad o el costo de alimentos de baja densidad calórica, como frutas y vegetales, o el acceso a lugares de ejercicio o recreación. Incluso la predisposición misma del individuo a realizar ejercicio puede ser influida estacionalmente.

Sin embargo, los factores de riesgo más prominentes para obesidad infantil tienen una base familiar o hereditaria. Así tenemos que la obesidad de los padres, una clase económica alta, una mayor educación de los padres y un tamaño familiar pequeño estan directamente asociados con obesidad infantil. Una especial importancia parecen tener los patrones familiares de actividad, o inactividad. Las horas pasadas frente al televisor influyen notablemente en el patrón de actividad y en la cantidad de alimentos ingeridos.

La obesidad claramente tiene un componente genético. Las semejanzas en la cantidad y distribución de la grasa corporal se incrementa con el grado de similitud genética, como se puede apreciar de la comparación de adoptados, primos, hermanos, mellizos dizigóticos y gemelos monocigóticos. Sin embargo el peso y la composición corporal estimada sobre la base de factores hereditarios parecen tener mayor correlación en el rango normal de peso que en la obesidad, por lo que podemos deducir que los factores ambientales juegan también un rol importante.

Como en otros desórdenes en los que existe una interacción del huésped y el ambiente, la genética influencia la susceptibilidad a la obesidad, pero esta predisposición genética puede ser modificada poniendo atención a los factores ambientales que incrementan la ingesta calórica o reducen el gasto energético. Este enfoque debe ser enfatizado en el lenguaje que empleamos para discutir el tema de la obesidad con nuestros pacientes ya que es crucial para el éxito del tratamiento.

 

3. ¿Cuál es la relación entre dieta y actividad que conduce a la obesidad?

Muchos estudios han encontrado ingesta energéticas similares entre obesos y no obesos. Esta ha servido para argumentar que el obeso debe ser más eficiente que el no obeso en términos de aprovechamiento de la energía. Estos estudios asumen que las mediciones de la ingesta dietaria (generalmente obtenida por método recordatorio de la ingesta de 24 horas) representan indicadores válidos. Sin embargo, aún en condiciones óptimas, tanto los obesos como los no obesos subreportan sus ingestas dietarias. Existe una correlación lineal entre la magnitud del subreporte y la ingesta energética. Así tenemos que los individuos que comen mas menos se acuerdan de lo que comen.

Aún en los casos más severos de obesidad se ha demostrado que el sobrepeso se debe a pequeños pero acumulativos desbalances de ingesta calórica y gasto energético. Así por ejemplo, una ganancia de 2.2 Kg de peso por año puede ser atribuida a una ingesta excesiva de 50 Kcal por día, que representan la diferencia entre tomar diariamente 16 onzas de leche entera en lugar de una cantidad igual de leche descremada, unas 8 onzas de jugos azucarados o la adición de una cucharada diaria de mantequilla al desayuno. Aunque los registros dietarios no puedan establecer la ingesta calórica necesaria para iniciar o mantener una reducción de peso, si puede ser útil para identificar patrones de consumo que sirvan de base para el cambio.

No existen estudios que vinculen el inicio de la obesidad con determinada ingesta dietaria y esto puede deberse a la falta de sensibilidad y validez del método de registro. Sin embargo, evidencia circunstancial relaciona claramente al exceso de consumo de grasa con la obesidad y a su reducción con la prevención. Este solo nutriente es más importante en la etiología del problema que los carbohidratos.

En condiciones ideales la ingesta de energía debe equilibrarse con el gasto. El gasto energético puede dividirse en tres componentes: el metabolismo basal, el efecto térmico de los alimentos y la actividad física. La tasa de metabolismo basal representa entre el 50% y el 60% del gasto energético total y está determinado por la masa magra. El metabolismo basal es mayor en obesos porque además tienen una mayor cantidad de masa magra. Sin embargo, entre los obesos, una tasa metabólica basal baja predice a aquellos en riesgo de ganar peso en un periodo de dos años.

El efecto térmico de la comida representa el 10% del gasto energético y es relativamente constante con relación al tipo y cantidad de alimentos.

La actividad física representa el 30% a 40% del gasto energético y tiene un gran componente discrecional. Hay evidencias que el nivel de actividad es mediado genéticamente.

La familia generalmente reporta que el niño obeso come igual o menos que un niño no obeso y sin embargo gana peso. Por lo tanto, concluyen, debe haber algo malo con el metabolismo. No existen evidencias de diferencias en la tasa de metabolismo entre adolescentes obesos y no obesos. Sin embargo este desafío a las creencias de la familia podría perjudicar una relación que es sumamente importante cuidar para el éxito del tratamiento. Por lo tanto es aconsejable explicar a la familia que en vista de una aparente ingesta dietaria baja, la ganancia de peso permanece inexplicada. Esta actitud mantiene la responsabilidad en la familia y no la desplaza hacia un conflicto con el médico.

El problema más importante que aún no se ha resuelto es si alguno de los componentes del gasto energético se encuentra bajo, antes del desarrollo de la obesidad. Hacen falta estudios prospectivos cuidadosos para aclarar este asunto.

 

4. ¿Cuáles son los efectos dañinos de la obesidad?

La obesidad afecta el crecimiento y una variedad de funciones fisiológica y psicosociales. Los niños obesos tiende a ser mas altos y con una edad ósea avanzada. En las niñas con problemas de obesidad una menarquia temprana puede confundirse con pubertad precoz. La obesidad generalmente se acompaña no solo de un incremento de la grasa sino también de tejido magro.

La mayor preocupación es que la obesidad persista hasta la edad adulta. Los datos estadísticos son muy variables: se mencionan cifras de niños y adolescentes obesos que se convierten en adultos obesos que van desde 25% a 75%. Los factores de riesgo más importantes para la persistencia de la obesidad son una edad de inicio tardía y severidad a cualquier edad.

La consecuencia más frecuente de la obesidad es la morbilidad psicosocial. No solo se evidencia una perdida de la autoestima sino que el grado de aceptación social en la escuela y en la sociedad en general se ve comprometido.

Las complicaciones médicas más importantes de la obesidad, especialmente si persiste en la vida adulta, se listan en la siguiente tabla:

 

Tabla 1. Complicaciones médicas de la obesidad
Cardiovasculares

1. Hipertensión arterial


2. Hiperlipidemia:

  • hipercolesterolemia
  • hipertrigliceridemia
  • incremento de LDL y VLDL
  • disminución de HDL
Endocrinas
1. Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina
2. Diabetes mellitus no insulino-dependiente


3. Otras complicaciones en mujeres:

  • Disminución de la fertilidad
  • Menarquia temprana
  • Menopausia temprana
  • Desórdenes menstruales
  • Ovarios poliquísticos

4. Otras complicaciones en varones:

  • Disminución de testosterona
  • Incremento de estradiol y estrona
  • Oligoespermia
Gastrointestinales
1. Colestasis
2. Esteatosis hepática
Inmunológicas
1. Disminución de la inmunidad celular
Musculoesqueléticas
1. Osteoartritis
2. Gota
Pulmonares
1. Síndrome de Pickwick
2. Apnea obstructiva del sueño
3. Hipoventilación alveolar primaria
Neoplásicas
1. Mujeres:
  • Cáncer mamario
  • Cáncer cervical
  • Cáncer de endometrio
2. Varones:
  • Cáncer de recto
  • Cáncer de colon
  • Cáncer prostático


Existe evidencia contundente que la obesidad del adulto aumenta la morbilidad y mortalidad en general. Sin embargo las evidencias no son tan claras respecto a la obesidad infantil, excepto claro está que persista hasta la vida adulta.

 

5. ¿Cómo puede manejarse la obesidad del niño y del adolescente?

La clave en el manejo del problema de la obesidad es la prevención. La identificación temprana del niño obeso lleva a la necesidad de modificar la ingesta dietaria e incrementar el gasto energético a través de un aumento de la actividad física. Se puede reducir la ingesta de grasa o sustituir los carbohidratos por grasa, lo que conlleva a una menor posibilidad de almacenar el exceso de energía como depósito adiposo. Otra buena estrategia es reducir el tiempo de televisión, lo que suele llevar a una mayor actividad física o a una reducción del efecto promotor de comida de la televisión.

El primer reto en el tratamiento del niño obeso es ganarse la confianza de la familia. Es frecuente encontrar actitudes defensivas o de negación, tanto por parte del paciente como de sus padres, en parte debido a la estigmatización que se hace del obeso. Los padres pueden sentirse culpables del problema, o temer ser culpados. Es fundamental explorar con tacto las percepciones de la familia para poder encaminar el tratamiento.

Las metas de un programa de manejo de la obesidad son la reducción de peso sin efectos adversos sobre la salud y el mantenimiento del peso reducido. En niños con sobrepeso leve a moderado se puede intentar solo mantener el peso, lo que equivale a una reducción de la tasa de ganancia de peso. En general se necesitan uno o dos años de mantenimiento de peso para alcanzar un peso ideal por cada 20% de incremento. En los casos en que se requiere una perdida de peso una meta razonable es 500 gramos al mes.

La reducción de peso y el mantenimiento posterior son igualmente importantes. Por lo tanto las recomendaciones deben orientarse a cambios pequeños pero permanentes de los hábitos de alimentación, en lugar de regímenes cortos insostenibles en el tiempo. Un objetivo relativamente fácil de conseguir y efectivo es la reducción de la ingesta de grasa. Mantener en esta primera etapa un consumo poco restrictivo de carbohidratos alivia la sensación de deprivación. Nuevamente resaltamos que pequeños logros permanentes son más efectivos que reducciones espectaculares pero imposibles de sostener.

Las dietas altamente restrictivas se reservan para los pocos pacientes que presentan una complicación medica grave de su obesidad (síndrome de Pickwick, diabetes mellitus, epifisiolisis femoral inminente, etc.) Se debe aplica a pacientes sin problemas renales, hepáticos o cardiacos y debe monitorizarse cuidadosamente una perdida sostenida de nitrógeno, arritmias cardiacas o colelitiasis, entre otras complicaciones del tratamiento. En la práctica se ofrece una dieta sin carbohidratos, consistente en carne y vegetales, que pueda ser sostenida tanto por el paciente como por sus familiares. La dieta restrictiva debe tener por lo menos 2 gramos de proteína por kilogramo de peso ideal y suplir con multivitamínicos y minerales.

En general se recomienda incrementar la actividad física para contribuir a la reducción de peso. Sin embargo hay que reconocer que es más fácil reducir la ingesta dietaria que incrementar el gasto energético. La experiencia señala que es más efectivo involucrar al paciente en cambios hacia un estilo de vida mas activo que un programa de ejercicios en particular.

Las modificaciones de conducta pueden ser un coadyuvante muy importante, pero en realidad son las más difíciles de lograr. Las técnicas más efectivas incluyen un auto monitoreo de la ingesta dietaria y el nivel de actividad, la preparación ante contingencias (por ejemplo la expectativa de ingesta abundante durante festividades), un refuerzo positivo frente a pequeños logros y avances diarios, y una reestructuración cognitiva.

En general los resultados de intervenciones de reducción y control de peso en niños y adolescentes han sido algo decepcionantes. Las estrategias orientadas a la familia, con modificaciones permanentes de los hábitos dietarios, cambios en el grado de actividad y el estilo de vida y técnicas de modificación del comportamiento, han producido resultados positivos en el 25% de los pacientes después de un año, 14% a los 5 años y 7% a los 10 años. Las intervenciones que involucran a los padres obesos dan mejores resultados que las intervenciones dirigidas solamente al niño o adolescente.

En las familias en que el niño o adolescente no se muestra interesado en cooperar en su tratamiento o que se niega a aceptar su condición es preferible solo exponer los problemas asociados a la obesidad y diferir cualquier intervención hasta que el paciente busque ayuda o se comprometa en su tratamiento. Igual estrategia debe seguirse si uno o ambos padres se muestra poco cooperativo o interesado.

En esta clase se ha revisado:

  • Desórdenes Nutricionales: Obesidad.

En la siguiente clase continuanos con:

  • Evaluación del Estado Nutricional.

Teleformación en salud. Autor Dr. J Santisteban. Editores:Dr. J Peinado, Sr. V Roque. Lima, Perú. © 2,001 EHAS