Curso de Lactancia Materna

Clase 9 de 10. Drogas y Lactancia Materna

IX. DROGAS Y LACTANCIA MATERNA

Existen tres "conocimientos" básicos acerca de drogas y leche humana.

  1. La mayoría de las drogas pasan a la Leche Materna (L.M.).

  2. Casi todos los medicamentos aparecen en pequeñas cantidades en la L.M., usualmente menos del 1% de la dosis materna.

  3. Muy pocas drogas están contraindicadas durante la lactancia.

Actualmente se pueden medir drogas en la L.M. con mayor habilidad y se pueden detectar incluso pequeñas cantidades.

Nuestra habilidad para detectar las drogas en la L.M. sobrepasa nuestros conocimientos clínicos relacionados a la presencia de la droga en la L.M. y sus efectos en el niño. Muchos reportes de drogas y lactancia se basan en un caso reportado y a esa droga se le considera contraindicada. No existe analogía entre las drogas que causan efectos teratógenos durante el embarazo y efectos tóxicos similares durante la lactancia. La placenta permite el pasaje de la droga al feto, pero durante la lactancia la mama es una barrera.

También debemos considerar los problemas legales cuando un médico indica un medicamento a una mamá que está lactando.

Los médicos sólo deben descontinuar la lactancia cuando exista documentación científica que indique que la droga puede ser dañina para el bebé.


Pasaje de las drogas maternas al lactante amamantado

Algunos autores han desarrollado fórmulas para predecir la cantidad de la droga que pasa a la L.M. sin embargo esto no es suficiente ya que existen otros factores maternos y del lactante que están involucrados. Por ejemplo cuando la droga que llega al lactante es destruida en el aparato Gastrointestinal antes de que sea absorbida.

La Tabla 1 muestra los factores maternos, del infante y de la droga que influyen en la seguridad del uso de drogas durante la lactancia.

Tabla 1. Factores que influyen en el uso seguro de drogas durante la lactancia
Factores
maternos
Factores
del infante
Factores
de la droga


Metabolismo renal y hepático

Dosis y duración de la terapia

Ruta de administración


Edad del infante

Absorción de la droga

Metabolismo renal y hepático

Cantidad de leche consumida

Reportes de la literatura del uso seguro de la droga en el infante


pK

Solubilidad en agua y lípidos

Unión a proteínas

Biodisponibilidad oral

Tamaño de la molécula

Toxicidad no relacionada a la dosis

Efecto en la producción de la LM




Factores de la Droga


La cantidad de la droga transportada a la leche materna depende parcialmente de las características de la droga como son:

  1. A menor Peso Molecular (P.M.) de la droga esta pasa más fácilmente a la L.M. y viceversa. Drogas con P.M. alto (> 200 ) como heparina, warfarina, insulina no pasan la L.M., además por su alto P.M. no se absorben en el tracto Gastrointestinal.

  2. Si la droga se une a las proteínas del plasma difundirá menos a la L.M., si la droga se une a las proteínas de la L.M. esta droga tenderá a acumularse en la L.M.

  3. Si el medicamento es soluble en lípidos pasará en mayor cantidad a la L.M. Las drogas liposolubles pasan cruzando las membranas disolviéndose en las capas de lípidos, en cambio las drogas hidrosolubles cruzan la membrana a través de los poros.

  4. Si la mayor proporción de la droga está en su forma no ionizada difunde más rápidamente a través de la membrana celular. Cuando una molécula no ionizada entra en los compartimentos de la leche rápidamente es ionizada así se impide su difusión al plasma, así es atrapada en la L.M. y se va acumulando y esto se refleja en un alto cociente leche/plasma.

  5. Drogas que son bases débiles (más alcalinas) tienden a concentrarse en la L.M., en cambio drogas que son ácidos débiles no pasan a la L.M. La leche humana es más ácida (7.0 - 7.4) que el plasma (7.4).

  6. Si el tiempo de vida se media de la droga es prolongado mayor será el riesgo de que se acumule en la L.M.

  7. Si la relación leche /plasma es alta más droga se encontrará en la leche, tener cuidados con las drogas cuya relación leche / plasma es mayor que 1.


Factores Maternos

Tener en consideración: Cantidad de medicamento que toma la madre, la frecuencia con que lo toma, y la ruta de administración.

Si la madre toma dosis altas, mayor cantidad de la droga pasará a la L.M.

SI la madre toma el medicamento justo después de amamantar, la droga tendrá mayor tiempo para metabolizarse. Si la droga se toma 30 a 60 minutos antes de amamantar la concentración plasmática será máxima cuando el bebé lacta. Si la madre da de lactar frecuentemente hasta 16 veces al día no hay diferencia en que momento la mamá toma la medicación.

Si la madre toma el medicamento por vía oral la droga se demorará en llegar a la L.M., en cambio si se usa la vía endovenosa tendrá niveles plasmáticos más altos y llegará más rápidamente y en mayor concentración a la L.M.

La vía intramuscular también es rápida, la vía tópica es la que más lentamente llega a la L.M. y en menor concentración.

La base genética de la madre y del bebé también es importante (idiosincrasia).

Si la madre tiene comprometida la función renal y/o hepática en cuyo caso la eliminación de la droga en la madre es más lenta puede ocasionar un mayor pasaje de la droga a la L.M.


Factores del Lactante


La edad y la maduración del lactante son importantes.

Infantes prematuros tienen inmadurez a nivel renal y hepático y ellos tienen mayor riesgo a alcanzar concentraciones altas en sangre.

En el prematuro su sistema enzimático, la barrera hematoencefálica y su función renal no está completamente desarrollada, en la primera semana de vida su capacidad de detoxificación ya sea por acetilación u oxidación esta comprometida.

Los lactantes toleran mejor los medicamentos, tomados por la madre cuando están más grandes porque el medicamento se distribuye en mayor volumen.

También es importante considerar la frecuencia de amamantamiento.

También debemos considerar si el medicamento se absorbe por vía Gastrointestinal por ejemplo la gentamicina, kamamicina, tetraciclina, insulina se absorbe pobremente por vía Gastrointestinal.


Factores de la Glándula Mamaria y de la Leche Humana


La mayoría de la L.M. se produce durante el amamantamiento, la mama almacena solo una pequeña cantidad de la L.M. Por lo tanto la cantidad de la droga que recibe el bebé depende de la concentración plasmática en el momento que amamanta. También el riego sanguíneo de la mama se incrementa durante el amamantamiento.

La composición de la leche también afecta la habilidad de la droga para llegar a la L.M.

El calostro es rico en proteínas y bajo en lactosa, lo inverso de la leche madura, conforme cambia la composición de la leche sobre todo lo relacionado a grasas el mecanismo de transporte también cambia.


Rutas de Transporte

La naturaleza provee una serie de barreras que evitan que el medicamento llegue a la L.M.

La droga en la sangre materna primero debe pasar el lumen de los vasos capilares al intersticio mamario, luego el tejido conectivo que está alrededor de los lóbulos secretorios. Para llegar al lumen alveolar, debe penetrar primero las células mioepiteliales y las paredes de las paredes de las células secretorias ya sea por difusión a través de la porción lipídica de la membrana o a través de los canales de proteínas de la membrana. Existen dos tipos de difusión: pasiva y activa. El mecanismo más frecuente es la difusión pasiva.

Existe otra ruta a través de pequeñas aberturas intercelulares así evitan las células secretorias y las mioepiteliales.

Tabla 2. Porcentaje de la droga materna que llega a la leche humana
Droga
Porcentaje
(aproximado)
Tiempo de vida media
(horas)
Aspirina
0.5
 
Cefazolina
0.075
 
Cefalexina
0.08
9
Cloranfenicol
1.3
4
Clorpromazina
0.07
12
Digoxina
0.07-0.14
24
Difenilhidantoina
1.4
2.9
Etanol
0.2501.0
18
Imipramina
0.1
 
131Y
0.1
 
Isoniazida
0.75
5.9
Kanamicina
0.05
22
Lincomicina
0.025
7.2
Litio
0.12
2
Metotrexate
0.01
 
Acido Nalidíxico
0.05
99
Penicilina
0.03
8.2
Fenobarbital
1.5
 
Prednisolona
0.12
 
Prednisona
0.04
1.8
Propanolol
0.03
 
Rifampicina
0.05
3.5
Salicilatos
0.18-0.36
 
Estreptomicina
0.5
 
Sulfapiridina
0.12
 
Tetraciclina
0.03
6-11
Teofilina
4
4.0
Tiouracilo
5.0
 
 


Todas menor del uno por ciento excepto Cloranfenicol 1.3%, Difenilhidantoína 1.4%, Etanol 0.25 -1%, Fenobarbital 1.5%,Teofilina 4%, Tiouracilo 5%.

Drogas que Afectan el Volumen de la Lehce Humana

Este efecto se logra estimulando o suprimiendo la prolactina o por actividad como esteroide.

Tabla 3. Drogas que afectan el volumen de la leche humana

Inhiben
la producción de leche

Aumentan
la producción de leche


Levodopa
Fenelzina
Tranilcipromina
Ergocriptina
Barbitúricos
Apomorfina
Antihistamínicos
Piridoxina
Prostaglandina E2
Estrógeno
Andrógeno
Bromocriptina
Alcohol


Rauwolfina
Reserpina
Clorpromazina
Perfenazina
Proclorperazina
Promazina
Tioridazine
Trifluoperazina
Haloperidol
Metoclopramida
Amitriptilina
Imipramina
Metildopa
H. Liberadora de tiroides
Insulina
Oxitocina nasal
Sulpiride


Algunos medicamentos usados en el tratamiento de problemas psiquiátricos causan galactorrea interfiriendo con la liberación de dopamina. La dopamina inhibe la prolactina, por lo tanto una disminución de dopamina estimula la producción de leche. Drogas que interfieren con la liberación de dopamina incluyen: reserpina, derivados de rauwolfia y fenotiazínicos (Torazine, Stelazine, Mellaril) metoclopramida (Primperan) es también un galactogogo que estimula la secreción de prolactina.

La metoclopramida se usa en dosis de 30-45 mg por día dividido en tres tomas, no se han reportado efectos colaterales en los bebés cuyas madres toman éste medicamento, su efecto en el aumento de la leche se ve en un promedio de 3 días.

Alcaloides del ergot inhiben la secreción de prolactina, ejemplo bromocriptina, la cual se utiliza para suspender la lactancia post-parto.

Otros derivados del ergot como maleato de ergonovina (Ergotrate) y maleato de meltilergonovina (Metergin) se utilizan para controlar el sangrado post parto pero no se ha visto que afecten el volumen de leche.

El estrógeno en dosis altas, disminuye la producción de leche.

 

Información General

Analgésicos, antiinflamatorios no esteroides y narcóticos

Analgésicos como paracetamol, ibuprofeno, ácido mefenámico, y propoxifeno son seguros durante la lactancia y se prefieren a la aspirina. Si existiese indicación para el uso de aspirina en la madre, por ej. la aspirina es la droga de elección para los pacientes con artritis, al bebé debemos monitorizar el tiempo de protrombina y problemas de sangrado, no se conoce los efectos de los narcóticos epidurales administrados intraparto.


Anticoagulantes

No hay problema con Warfarina, ni con heparina.

Phenindiona si esta contraindicado.


Anticonvulsivantes

No se han reportado problemas si se usa altas dosis de fenobarbital, el niño puede tener somnolencia.


Antihistamínicos

Se ha reportado disminución en la producción de la leche materna.


Antimicrobianos

La regla es si el antibiótico se puede usar en el infante entonces no hay problema en la madre que amamanta.

El antibiótico predispone a la madre y al bebé a candidiasis, debemos monitorizar este problema.

Metronidazol, está indicado suspender la lactancia por 12 horas.

Sulfas no se debe usar en la madre en el primer mes post parto por el problema de ictericia neonatal.


Antimicóticos

Nistatina, cotrimazol y miconazol no están contraindicados.


Broncodilatadores

No están contraindicados, tener cuidado con teofilina se puede acumular en el infante y puede causar irritabilidad e insomnio.


Drogas Cardiovasculares

Digoxina no está contraindicada.

Beta-bloqueadores pueden ser usados, excepto si el bebé tiene problema renal o hepático.


Diuréticos

Furosemida no se excreta en la L.M.

Tiazida puede causar deshidratación en el bebé y disminuye la producción del L.M.


Laxantes

Metamucil, laxante formador de masa se prefiere a los catárticos que estimulan la peristalsis e inhibe la reabsorción de agua.


Neuropsicotrópicos

Antidepresivos tricíclicos, no están contraindicados.

Sales de Litio está contraindicado.

Diazepan en altas dosis puede causar letargia, somnolencia, ictericia.


Anticonceptivos orales

Estrógeno a concentración mayor de 50 mg, disminuyen la producción de leche.


Hierbas

Muchas hierbas se consideran galactogogos, la cáscara y senna pueden causar diarrea en el bebé.

Flores del jazmín en compresas puestas sobre la mama se usa para congestión mamaria, la col cruda colocadas sobre las mamas tiene el mismo efecto.

Se reportó una madre que tomó altas dosis de ginseng durante la gestación y lactancia, y su bebé presentó vello pubiano, pelo en la frente y pezones hinchados y rojos, la madre discontinuó el ginseng y desapareció el hirsutismo en el bebé.


Implicancias Clínicas

Cuando una madre que amamanta recibe medicación preguntarse :

  1. Por qué el Doctor le indicó la droga y qué le indicó en relación al amamantamiento?.

  2. Cuál es el nombre genérico de la droga y su dosificación?.

  3. Qué edad tiene el bebé, para minimizar los efectos de la droga?.

  4. Si la madre debe descontinuar la lactancia debe saber como extraerse la leche para mantener una producción adecuada.


Guías generales cuando una madre que amamanta da de lactar

  1. Usar la medicación sólo si es estrictamente necesaria.

  2. Si es posible usar la medicación cuando el bebé es más maduro y así podrá metabolizar y detoxificar mejor la droga.

  3. Tomar la dosis mínima indispensable y por el período mínimo indispensable.

  4. Usar drogas que pasan poco a la L.M.. Usar la relación leche/plasma, no usar drogas cuya relación es > que 1.

  5. No usar drogas cuyo tiempo de vida media es largo.

  6. No usar preparaciones de liberación prolongada.

  7. Tomar el medicamento inmediatamente después de lactar o antes que el niño duerma su período más largo.

  8. Observar cualquier reacción en el bebé.

  9. Enseñar extracción de leche.


Adicción Materna

La situación óptima es que una mamá que da de lactar no debe fumar marihuana, otros cigarrillos o pipa.


Abusos de Sustancias


Tabla 4. Porcentaje de la droga materna que llega a la leche humana
Droga
Efecto
Aspirina
Acidosis metabólica (en relación a dosis). Puede afectar función plaquetaria, rash.
Clemastina Somnolencia, irritabilidad, llanto agudo, rechazo de alimento, rigidez de nuca (1 caso).
Fenobarbital Sedación, espasmos infantiles luego del destete de leche materna con fenobarbital, metahemoglobinemia (1 caso).
Primidona Sedación, problemas en alimentación.
Sulfasalazina Diarrea sanguinolenta en 1 lactante.
Si es posible, medir concentraciones de la droga en sangre de los lactantes. En algunos casos se han reportado efectos significativos.

 

Tabla 5. Radiofármacos que requieren suspensión temporal de la alimentación al pecho
Droga
Riesgo
Galio 67
Radioactividad en leche materna por 2 semanas.
Indio 111 Pequeña cantidad a las 20 horas.
Yodo 125 Cáncer de tiroides, radioactividad en leche materna por 12 días.
Yodo 131 Radioactividad en leche materna por 96 horas.
Sodio radioactivo Radioactividad en leche materna por 15 horas a 3 días.
Tecnecio 99 y macroagregados de tecnecio
Radioactividad en leche materna por 15 horas a 3 días.
Adaptado de: American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals and human milk. Pediatrics 1994 Jan; 93 (1): 137-50.



Tabla 6. Drogas con efecto desconocido en el lactante
Droga
Efecto
Drogas psicotrópicas
Preocupación especial cuando se da a la madre por largos periodos de tiempo.
Ansiolíticos
Diazepam Cáncer de tiroides, radioactividad en leche materna por 12 días.
Lorazepam Ninguno.
Prazepam (*) Ninguno.
Quazepam Ninguno.
Antidepresivos
Amitriptilina Radioactividad en leche materna por 96 horas.
Amoxapina Ninguno.
Desipramina Ninguno.
Dothiepina Ninguno.
Doxepina Ninguno.
Imipramina Ninguno.
Trazadona Ninguno.
Antipsicóticos
Clorpromazina Galactorrea en adulto; somnolencia en lactante.
Clorprotixeno Ninguno.
Haloperidol
Ninguno.
Mesoridazina Ninguno.
 
Cloranfenicol Posible depresión de médula ósea (idiosincrasia). No hay reportes.
Metoclopramida (*)
Ninguno. Efecto sobre SNC. Lactancia materna.
Metronidazol Mutágeno in vitro. Suspender leche materna por 12-24 horas para permitir excretar la dosis.
(*) La droga se concentra en la leche materna.
Adaptado de: American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals and human milk. Pediatrics 1994 Jan; 93 (1): 137-50.


Tabla 7. Drogas contraindicadas
Droga
Efecto
Anfetamina
Irritabilidad, insomnio.
Bromocriptina Suprime la leche materna.
Ciclofosfamida Posible inmunosupresión; efecto desconocido sobre crecimiento y carcinogénesis; neutropenia.
Ciclosporina Posible inmunosupresión; efecto desconocido sobre crecimiento y carcinogénesis.
Cocaína
Intoxicación por cocaína.
Doxorubicina Se concentra en la leche materna. Posible inmunosupresión; efecto desconocido sobre crecimiento y carcinogénesis.
Ergotamina Vómitos, diarrea, convulsiones (dosis para migraña).
Fenciclidina Potente alucinógeno.
Heroína  
Litio 30-50% de niveles terapéuticos en sangre de lactantes.
Marihuana  
Metotrexate Posible inmunosupresión; efecto desconocido sobre crecimiento y carcinogénesis; neutropenia.
Nicotina Disminuye producción de leche materna, shock, vómitos, diarrea, taquicardia, irritabilidad.
Adaptado de: American Academy of Pediatrics. Committee on Drugs. Transfer of drugs and other chemicals and human milk. Pediatrics 1994 Jan; 93 (1): 137-50.



Contaminantes Ambientales

La información que se tiene proviene de estudios en animales, de casos reportados aislados en el hombre sin estudios controlados.

Los mayores contaminantes son pesticidas: DDT, DDE, chlordane, heptachloro y otros compuestos organohalogenados: PCBs, PBBs, dioxin benzofuranos hexacloro de benzeno y radioactividad.

Existe poca evidencia que los contaminantes de la L.M. puedan causar daño al lactante.

En casos de accidentes nucleares, los niveles de radioactividad son más altos en la leche de vaca que en la humana quizás porque la vaca se alimenta de plantas que están contaminadas. No hay estudios de seguimiento.

Tabla 8. Cómo reducir al mínimo la contaminación del ambiente
  • No comer pescado que viene de agua dulce contaminadas.

  • Lavar y pelar vegetales y frutas antes de comerlas.

  • Comer alimentos bajos en grasa, quitar la grasa de las carnes.

  • Evitar usar pesticidas en casa.

  • Evitar dietas hipocalóricas ya que se produce una liberación súbita de las toxinas de la grasa del cuerpo.

  • Evitar contacto con preservantes de madera que contengan pentaclorofenol.

  • Evitar grasas de animales.

  • Evitar el tratamiento de termitas con dieldrin.

 

En esta clase se ha revisado:

  • Drogas y Lactancia Materna.

En la siguiente clase:

  • Ictericia y Lactancia Materna.

Teleformación en salud. Autor Dr. J Santisteban. Editores:Dr. J Peinado, Sr. V Roque. Lima, Perú. © 2,001 EHAS