Curso de Topicos en Enfermedades Infecciosas

Clase 4 de 5. Infecciones del Sistema Urinario y del Sistema Reproductor

IV. INFECCIONES DEL SISTEMA URINARIO Y DEL SISTEMA REPRODUCTOR

 

1. Infecciones del Sistema Urinario

1.1 INFECCION URINARIA (ITU)

Definición

Es la infección que se genera en cualquiera de las diferentes partes del aparato urinario, desde la uretra hasta el riñón. Su reconocimiento y tratamiento precoz y oportuno evita daño renal irreversible.

Epidemiología

La infección de tracto urinario tiene diferentes rasgos epidemiológicos tanto en el hombre como en la mujer y de acuerdo a la edad. En términos generales, las ITUs se observan mas en las mujeres, va en aumento conforme empieza la vida sexual hasta llegar a la tercera edad. Se conoce que cerca de un tercio de todas las mujeres han tenido una infección de vías urinarias antes de cumplir los 65 años de edad. La gestación es otro factor importante a considerar ya que reviste morbilidad importante en este grupo llegando en algunas circunstancias a comprometer el desarrollo del producto. En los varones las ITUs son raras antes de los 50 años, aumentando su frecuencia conforme aparece hipertrofia prostática y retención urinaria. Si bien en los varones jóvenes la ITU es rara, en el grupo de varones jóvenes homosexuales la frecuencia aumenta mas de 20 veces. Los diabéticos, los pacientes con cálculos renales, los inmunodeprimidos por uso de esteroides y aquellos en quienes se ha practicado instrumentación urinaria (catéteres) también son pacientes susceptibles de desarrollar ITU.

Etiología

De los gérmenes mas frecuentemente encontrados en los cultivos de ITUs se encuentra en primer lugar y por lejos, Escherichia coli quien representa el 85% de las ITUs sintomáticas en la consulta ambulatoria. Le siguen en frecuencia Klebsiella sp, Enterobacter sp, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, entre otros. En los pacientes con ITUs complicadas con cálculos, o portadores de sondas vesicales permanentes puede hallarse flora polimicrobiana y en los inmunocomprometidos (uso de esteroides en forma crónica, neoplasias, lupus, etc.) los hongos pueden presentarse, entre ellos Candida albicans. Este hongo también se puede encontrar en pacientes que usan sondas vesicales en forma crónica.

Cuadro clínico

Infección de tracto urinario inferior:

Infección del tracto urinario superior:

Diagnóstico

Los exámenes auxiliares pueden ser de mucha ayuda, en especial el examen completo de orina que puede revelar leucocituria, siendo este un indicador muy sensible en los casos de ITUs sintomáticas. Su ausencia sugiere otros diagnósticos.

También de mucha utilidad es la toma de cultivo de orina (urocultivo), el cual debe hacerse en condiciones de asepsia a fin de no contaminar la muestra con otros gérmenes que darían un falso resultado. La identificación de un germen conlleva a la realización de sensibilidad antibiótica a fin de determinar el agente antibiótico al cual el microorganismo es sensible. Se debe considerar en tomar urocultivos en todos los casos sintomáticos ya sean ITUs bajas o altas, y empezar tratamiento sobre la base de los gérmenes mas frecuentes que producen esta enfermedad, mientras se espera el resultado del urocultivo para corroborar o redireccionar el tratamiento.

Tratamiento y Prevención

En los casos de ITUs bajas, se han propuesto esquemas de terapias con dosis únicas de trimetorpim-sulfametoxazol, amoxicilina, y fluoroquinolonas como ciprofloxacina o norfloxacina. También se usan aminoglucósidos como amikacina y otros agentes antibacterianos como nitrofurantoina. También se usan los antibióticos antedichos en cursos de corta duración.

Para los casos de ITUs altas no complicadas se usan tanto el trimetoprim-sulfametoxazol como la ciprofloxacina, cefuroxima, etc., por vía oral y en los casos complicados en donde no hay tolerancia oral se pueden usar los mismos antibióticos comenzando con los preparados parenterales o también la ceftriaxona administrándose ciclos mas prolongados de tratamiento, que pueden llegar hasta de 4-6 semanas.

Los casos de bacteriuria asintomática en pacientes ancianos no ameritan tratamiento antibiótico.

 

2. Infecciones del Sistema Reproductivo

2.1 HERPES GENITAL

Definición

Infección de transmisión sexual causada por virus, que se caracteriza por episodios repetidos que se desarrollan con una erupción de pequeñas ampollas, generalmente dolorosas, sobre los genitales.

Causas

El herpes genital es ocasionado por dos virus que pertenecen al grupo herpesvirus hominus, conocidos, respectivamente, como herpes simple tipo 1 (HSV-1) y como herpes simple tipo 2 (HSV-2). El HSV-1 es responsable, aproximadamente, del 5 al 10% de los herpes genitales. Ambos virus son transmitidos por contacto sexual. Es normal que ocurra un cruce de infecciones de tipo 1 y 2 durante el contacto sexual oral - genital.

La infección inicial de herpes oral ocurre normalmente en la niñez y no está clasificada como una enfermedad de transmisión sexual. El 80% de la población adulta es candidata a portar el HSV-1 y puede haberlo adquirido de una forma no sexual.

La incidencia total de herpes genital está estimada en 1 de cada 1000 personas.

La infección inicial de HSV-1 o HSV-2 está caracterizada por signos y síntomas sistémicos (por todo el cuerpo) así como también por signos y síntomas locales. Entre los síntomas sistémicos están la fiebre, malestar, dolor generalizado (mialgia) y disminución del apetito. Los síntomas localizados se describen más adelante.

Cuando el virus es transmitido por las secreciones de la mucosa oral o genital, la lesión inicial se localiza sobre la región sobre la que se produce la transmisión. Los lugares más habituales son: glande y otras partes del pene, y el escroto en hombres; vulva, vagina y cervix, en mujeres. La boca, ano y cara interna de los muslos puede también ser un sitio de infección en ambos sexos.

Antes de la aparición de las ampollas, el individuo infectado experimenta un aumento de sensibilidad, quemazón o dolor en la piel, en el lugar en el cual aparecerán éstas. La piel se enrojece y se llena de múltiples vesículas pequeñas, enrojecidas y llenas de un fluido de color claro amarillento. Las ampollas se rompen dejando llagas dolorosas que, eventualmente, forman una costra y sanan en un periodo de 7 a 14 días. El brote puede estar acompañado de malestar y engrosamiento de los nódulos de la zona inguinal. En las mujeres puede aparecer una descarga vaginal y dolor al orinar (disuria). Los hombres pueden tener disuria si la lesión está cerca de la apertura de la uretra (meato).

Una vez que una persona se infecta, el virus se establece en el interior de las células nerviosas fuera del alcance de los anticuerpos. El cuerpo intenta combatirlo pero esta lucha no tiene final. El virus puede, de este modo, permanecer latente (periodo de "latencia") durante un tiempo más o menos extenso, pero repentinamente la infección se reactiva y el individuo tiene otro ataque de dolor y ampollas. Los ataques recurrentes pueden ser raros, ocurriendo sólo una vez al año, o tan frecuentes que los síntomas parecen continuos. Estos ataques recurrentes pueden ser precipitados por muchas causas como la irritación mecánica, la menstruación, la fatiga, las quemaduras del sol y otras. Las infecciones recurrentes en hombres son generalmente más leves y de duración más corta que en mujeres.

La investigación sugiere que el virus puede transmitirse a la pareja incluso cuando la enfermedad parece clínicamente ausente, de modo que una pareja sexual sin lesiones aparentes puede transmitir la enfermedad. Una diseminación asintomática puede contribuir realmente más a la diseminación del herpes genital que la misma enfermedad activa.

El virus del herpes es de especial importancia en las mujeres por varias razones. Está implicado en el cáncer de cuello uterino, especialmente cuando está presente en combinación con el virus del papiloma humano (HPV), el virus responsable de las verrugas genitales (condiloma). Para las mujeres embarazadas, la presencia de HSV-1, o de HSV-2 sobre los genitales o en el canal de nacimiento, es una amenaza para el bebé. La infección en el bebé puede conducir a una meningitis herpética, a una viremia herpética, a una infección crónica en la piel o, incluso, a la muerte.

La infección por herpes supone un problema especialmente serio en las personas inmunodeprimidas (enfermos de SIDA, personas recibiendo quimioterapia, radioterapia, o que estén tomando dosis elevadas de cortisona). Estas personas pueden sufrir infecciones en varios órganos, como por ejemplo:

Prevención

La prevención es muy difícil desde el momento en que el virus puede contagiarse incluso a partir de personas infectadas que no presentan síntomas. Sin embargo, evitando el contacto directo con una lesión abierta rebajamos el riesgo de infección. Las personas con herpes genital deben evitar el contacto sexual cuando tienen las lesiones activas. Las personas con herpes genital conocido pero sin síntomas clínicos presentes deben informar a su pareja de que tienen la enfermedad. Esto permitirá a ambos usar barreras protectoras (preservativos) para prevenir el contagio.

El preservativo es la mejor protección frente al herpes genital cuando se es sexualmente activo. El uso sistemático y correcto de un preservativo ayuda a evitar el contagio.

Los preservativos se controlan para asegurar que ese virus no puede pasar través del material del cual están hechos.

Las mujeres embarazadas infectadas con el herpes simple deben hacerse cultivos semanales del cervix y genitales externos para prevenir posibles nuevos brotes. Si los cultivos son positivos, las lesiones activas están presentes y, por ello, se recomienda hacer una cesárea que evite la infección del recién nacido.

Síntomas

Exámenes de laboratorio

Tratamiento

El tratamiento del herpes genital no cura la enfermedad pero mejora los síntomas. El tratamiento mejora el dolor, el malestar, la erupción y acorta la curación.

El aciclovir oral no cura la infección, pero reduce la duración y severidad de los síntomas en la infección primaria y también reduce la extensión de ataques secundarios. También reduce el riesgo de contagio. Puede usarse en el primer episodio y repetidamente. Para un máximo beneficio durante los brotes, la terapia debe comenzar tan pronto como aparecen los primeros síntomas (anteriores a la úlcera) o en cuanto se notan las ampollas.

El aciclovir tópico es también efectivo, pero debe ser aplicado más de 5 veces al día. Durante las primeras 24 horas es conveniente aplicar la pomada cada hora, lo que reducirá mucho el tiempo de curación.

Los baños calientes pueden aliviar el dolor asociado a las lesiones genitales. También se recomienda una limpieza muy suave con agua y jabón. Si aparecen las lesiones de la infección secundaria en la piel, puede ser necesario un antibiótico tópico como Neomicina, Polimixina B y Bacitracina en pomada. A veces también pueden necesitarse antibióticos orales.

La resistencia al aciclovir en el herpes se nota enseguida. Si los síntomas no mejoran rápidamente con aciclovir, está indicada una nueva evaluación de su médico.

Evolución

Una vez infectado, el virus permanece en su cuerpo para el resto de la vida. Algunas personas nunca vuelven a tener otro episodio en su vida y otras tienen frecuentes brotes durante el año. Las infecciones tienden a aparecer después de la relación sexual, exposición solar, y después de situaciones de stress. En individuos con un sistema inmune normal, el herpes genital permanece como dormido, pero la amenaza esta ahí siempre.

Complicaciones

 

2.2 GONORREA

Definición

La gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual (también conocida como blenorragia) ocasionada por la bacteria Neisseria gonorrhoeae (o gonococo).

Epidemiología y Transmisión

La Gonorrea es una de las enfermedades bacterianas más comunes, y su transmisión suele producirse durante la relación sexual, tanto por vía vaginal como anal u oral. La gonorrea es una enfermedad altamente contagiosa, y todos los países exigen su comunicación a las autoridades sanitarias.

La incidencia es de 1 de cada 687 habitantes al año .

Aunque la gonorrea se da en todas las zonas geográficas y clases sociales, no presenta una distribución uniforme en la población ya que tiene una mayor incidencia en:

Los factores de riesgo también incluyen tener una pareja con una historia pasada de cualquier ETS, y practicar el sexo sin protección (sexo sin el uso de un preservativo).

En adolescentes y niños, la transmisión puede ocurrir por un contacto no sexual, pero es raro. En el varón, el riesgo de adquirir gonorrea después de un intercambio vaginal con una mujer infectada es de aproximadamente 20% (1 oportunidad en 5). En las mujeres el riesgo de adquirir gonorrea de un varón infectado es más alto.

Cuadro Clínico

El periodo medio de incubación de la gonorrea se sitúa entre los 2 y los 5 días posteriores al contacto sexual con una pareja infectada. Los síntomas pueden no aparecer hasta pasadas 2 semanas.

El síntoma inicial más frecuente es una descarga uretral mucosa (blanquecina o clara) o purulenta (gruesa, amarillenta). Aparece en la apertura del pene y puede manchar los calzoncillos. Otros síntomas iniciales incluyen dolor al orinar y sensación de quemazón en la uretra. Un numero pequeño de hombres no tendrá síntomas.

La gonorrea anorrectal es más común en hombres homosexuales (se encuentra también en aproximadamente un 50% de mujeres con la gonorrea). La mayor parte de la personas con gonorrea anorrectal no presenta síntomas pero, caso de tenerlos, el más típico es la proctitis.

Un porcentaje pequeño de personas con gonorrea tiene únicamente infección de garganta (faringitis gonocócica).

Del 10% al 25% de hombres homosexuales (10 al 20% de mujeres) con gonorrea también desarrollan faringitis gonocócica.

La conjuntivitis gonocócica (infección de ojo) es muy rara en adultos. Normalmente sólo se da en recién nacidos de madre con gonorrea, y se llama oftalmía neonatal.

La gonorrea se asocia frecuentemente a la presencia de otras enfermedades transmitidas sexualmente ( ETS).

En las trompas de Falopio la infección se llama EPI (enfermedad pélvica inflamatoria), lo cual ocurre entre el 10 y 15% de las mujeres con gonorrea no tratada. Si la enfermedad se extiende más allá de la trompas de Falopio, hacia el peritoneo, se produce una infección generalizada en el abdomen (peritonitis). Las bacterias también pueden extenderse a través del torrente sanguíneo, ocasionando una gonococemia y, finalmente (más en mujeres jóvenes) establecerse en las articulaciones (artritis gonocócica).

En raras ocasiones la gonorrea se transmite por vía no sexual. Una mujer infectada puede transmitir la infección a su bebé durante el parto, ocasionando una oftalmía neonatal (conjuntivitis gonocócica). Las niñas pueden adquirir la enfermedad por el contacto íntimo con algún objeto contaminado (como una toalla húmeda), desarrollando entonces una infección severa llamada vulvovaginitis.

Desgraciadamente, un 50% de las mujeres con gonorrea no tienen síntomas. Pueden ser, así, totalmente inconscientes de su enfermedad y no tratarse, lo que aumenta el riesgo de contagio.

El periodo medio de incubación de la gonorrea se sitúa entre los 2 y los 5 días posteriores al contacto sexual con una pareja infectada.

El síntoma inicial más frecuente es una descarga vaginal y aumento en la frecuencia urinaria, así como molestias urinarias (disuria). La diseminación de germen hacia las trompas de Falopio y abdomen puede ocasionar dolor en la parte baja del abdomen, encogimiento, fiebre y síntomas generalizados de infección bacteriana.

Finalmente la gonorrea puede producir cicatrices en las trompas de Falopio y esterilidad permanente (imposibilidad de quedar embarazada). Esta cicatriz formada alrededor del útero y las trompas puede ocasionar dolor durante el acto sexual (dispareunia) y dolor pélvico crónico.

Prevención

La abstinencia sexual es el único método absolutamente seguro de evitar la gonorrea, pero no resulta práctico ni razonable para muchas personas. Los comportamientos de sexo seguro pueden reducir el riesgo. La relación sexual con una única persona libre de cualquier ETS es, actualmente, la medida preventiva más aceptable.

El uso de preservativo en ambos sexos disminuye notablemente la probabilidad de contagiarse una ETS siempre que se emplee adecuadamente: el preservativo debe de estar puesto desde el principio hasta el final del acto sexual y debería usarse siempre que se practique la actividad sexual con una pareja en la que se sospeche la existencia de una ETS.

El tratamiento de los dos componentes de la pareja es esencial para prevenir la reinfección, y es una de las razones por las que esta enfermedad es de declaración obligatoria. La gonorrea es una enfermedad relativamente fácil de curar y erradicar, pues el germen causante sólo se encuentra sobre las mucosas de los humanos.

Síntomas Exámenes de Laboratorio

Un diagnóstico preliminar inmediato de gonorrea puede hacerse durante el examen físico. Se toma una muestra del exudado uretral y se examina bajo el microscopio (con ayuda de una técnica conocida como tinción de Gram. Los gérmenes Neisseria aparecen en rojo (Gram negativos) y en esferas agrupadas de dos en dos (diplococos), dentro de las células de la muestra. El aspecto de estos diplococos Gram negativos es suficiente para una presunción diagnóstica de gonorrea.

Las cultivos dan información absoluta de infección. Los organismos de Neisseria pueden crecer sobre cualquier membrana mucosa. La elección del sitio del cultivo se determina dependiendo de la persona, preferencia sexual, y prácticas sexuales. Generalmente, los cultivos se obtienen de la uretra, ano, o garganta. Los laboratorios pueden dar un diagnóstico preliminar frecuentemente dentro de 24 horas y confirmado dentro de 72 horas.

Tratamiento

Hay dos aspectos a tratar en una ETS, especialmente si es tan contagiosa como la gonorrea. El primero es curar a la persona afectada. El segundo consiste en localizar todos los contactos sexuales para tratar de prevenir la diseminación adicional de la enfermedad.

Durante la guerra de Vietnam se comprobó que la gonorrea se hacia resistente a la penicilina y tetraciclina. Esta resistencia ha aumentado en los últimos años. Por ello se han diseñado nuevas pautas de tratamiento con varios tipos de antibióticos de última generación, más potentes:

Es importante hacer una visita de seguimiento a los 7 días después del tratamiento y hacer nuevos cultivos para confirmar la cura de la infección.

Pronóstico

Cuando la gonorrea se trata inmediatamente desde el inicio, el resultado es bueno: no hay cicatrices permanentes en la uretra ni diseminación de la infección a otras partes del cuerpo.

Complicaciones

La gonorrea no tratada puede diseminarse a otras partes del cuerpo, ocasionando varias complicaciones:

 

En esta clase se ha revisado:

  • Infecciones del Sistema Urinario y del Sistema Reproductor.

En la siguiente seguimos con:

  • Infecciones del Sistema Urinario y del Sistema Reproductor.

 

Teleformación en salud. Autor Dr. J Santisteban. Editores:Dr. J Peinado, Sr. V Roque. Lima, Perú. © 2,001 EHAS